Упираетесь в невидимую стену? Запишитесь на бесплатную 30 минутную дистанционную консультацию к психологу по скайпу Skype
Упираетесь в невидимую стену?

Запишитесь на бесплатную 30 минутную дистанционную консультацию к психологу по скайпу Skype

Консультация-психолог.рфНажмите, чтобы добавить меня в скайп

…фалия, арахноидальные кисты);• болезни накопления (например, болезнь Тея— Сакса);• травмы и облучение ЦНС.Примерно в двух третях случаев обнаружива-ют поражение задних отделов гипоталамуса. Счи-тают, 

что в этой зоне расположены проводящие пути или нервные центры, оказывающие в норме 
ингибирующее влияние на пульсирующую сек-рецию гонадолиберина.Преждевременное половое развитие при запоздалом лечении вирилизирующей формы 
адренотенитального синдрома (АГС) или после длительного поступления в организм половых 
гормоновК преждевременному биологическому созре-ванию оси гипоталамус—гипофиз—яичники при-водят:

· недостаточность 21-гидроксилазы при отсут-ствии лечения;• недостаточность 11 -гидроксилазы при отсут-ствии лечения;• чрезмерная продукция эстрогенных или анд-рогенных стероидов в раннем возрасте или 

поступление этих гормонов извне.При этих состояниях происходит слишком раннее окостенение эпифизарных зон роста кос-тей. Если 
в результате лечения заболевания, явив-шегося причиной преждевременного полового развития 
(например, подавление секреции анд-рогенов надпочечниками назначением глюкокор-тикоидов при 
недостаточности 21-гидроксилазы), удается снизить повышенный уровень андроге-нов или 
эстрогенов в крови, можно добиться преждевременного восстановления секреторной активности 
аркуатного осциллятора (Kaplan u. Grumbach, 1990).Истинное преждевременное половое развитие у детей, прибывающих из стран третьего мираПричины более частого наступления преждев-ременного полового развития у девочек, прибы-вающих 
из стран третьего мира, не ясны, но, по-видимому, связаны с более благоприятными пси-
хосоциальными условиями и условиями питания  

в странах, куда они прибывают (Proos,  1993; Tuvemo et al., 1990; Virdis et al., 1998).Этиология и патогенез ложного преждевременного полового развитияПримерно в 2,6% случаев причиной преждев-ременного полового развития у девочек бывают 
эстрогенпродуцирующие опухоли яичников (Сго-nen u. Nagaraj, 1988; Cronje et al., 1998; 
Dewhurst, 1981; Ehren et al., 1984; Roth et al., 1991). К ним относятся:

· гранулезоклеточные опухоли;• текаклеточные опухоли;• гранулезотекаклеточные опухоли;• тератомы с элементами хорионкарциномы, ко-торые секретируют эстрогены;• лютеомы.В качестве причины преждевременного поло-вого развития описаны также доброкачественные изолированные фолликулярные кисты яичников (Lyon et al., 1985). Эстрогенпродуцирующие опу-холи 

надпочечников наблюдаются очень редко (Bhettay u. Bonnici, 1977; Comite et al., 1984; Drop et 
al., 1981).Синдром Маккуна-ОлбрайтаСимптоматикаДля классической формы синдрома Маккуна-Олбрайта (рис. 4-6) характерна триада симптомов:

· пятна цвета кофе с молоком на коже;• изосексуальное преждевременное половое со-зревание с эпизодическим развитием овари-

альных кист;

· фиброзный остит.На долю синдрома Маккуна-Олбрайта при-ходится примерно 5% всех случаев преждевременного 

полового развития у девочек (Benedict, 1962; Rieth et al., 1984).   Рис. 4-6. Синдром Маккуна-Олбрайта (Hauffa et al., 1987). a— 11-месячная пациентка с 
гонадолибериннезависимым преж-девременным половым развитием (В2, Р2); видны множественные 
крупные пятна цвета кофе с молоком, имеющие неровные границы, на правой руке, правой половине 
грудной клетки и живота; б — на сонограмме правого яичника видна киста объемом 15,3 мл 
(концентрация эстрадиола в содержимом кисты составила более 5000 пг/мл, концентрация 
эстрадиола в плазме - 93,7 пг/мл при норме 18 пг/мл), в 9-летнем возрасте была выявлена 
фиброзная остеодисплазия правого крыла основной кости,  

ПричиныРезультаты эндокринологического исследова-ния пациенток (угнетение секреции гонадотропи-нов, 
которая не усиливается при введении гона-долиберина) и отсутствие терапевтического эффекта при 
назначении агонистов гонадолиберина в большинстве случаев (Feuilan et al., 1986; Foster et 
al., 1984) указывают на то, что клинические проявления синдрома не зависят от гонадотропинов. 
Эти факты и довольно часто наблюдающуюся повышенную активность других эндокринных желез при 
синдроме Маккуна—Олбрайта (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, аденома гипофиза, гиперкорти- золизм) объясняют активирующими мутациями гена, кодирующего а-субъединицу G-белка (Weinstein 
et al., 1991). На рис. 4-7 схематически показан механизм нарушений, вызываемых этими 
мутациями.Ложное преждевременное половое развитие при тяжелом первичном гипотиреозе (синдром Грумбаха-
Ван-Вика)СимптоматикаВ основе этой формы ложного преждевремен-ного полового развития лежит нелеченый пер- 
  
 Рис. 4-7. Влияние ФСГ, опосредованное G-белком, на выработку эстрадиола гранулезными клетками 
(ЭЦП - экстрацеллюлярное пространство, ИЦП - интрацеллюлярное пространство (Weinstein et al„ 
1991)). о - после связывания ФСГ с рецептором образуется гетеротример G-белка, способствующий 
замещению гуанозин-дифосфата (ГДФ) гуанозинтрифосфатом (ГТФ), Гетеротример при этом 
диссоциирует на а-субъединицу, связанную с ГТФ, и комплекс из в- и у-субъединицы. Активирующая 
субъединица через различные внутриклеточные сигнальные системы (например, аденилатциклазу) 
повышает активность Р450-ароматазы и скорость биосинтеза эстрадиола. Под действием фосфатазы 
(Ф) от ГТФ-а-субъединицы вскоре отщепляется одна молекула фосфата. Субъединица вновь 
связывается с неактивным гетеротриме-ром вблизи мембраны, и G-белок вновь может активироваться 
в результате связывания ФСГ с рецептором; б - при синдроме Маккуна-Олбрайта в результате 
мутации гена Gsa (GNAS1) в G-белке в 201-й позиции аргинин заменяется цис-тином или 
гистидином. Мутированный G-белок утрачивает фос-фатазную активность и остается в 
активированном состоянии независимо от комплекса ФСГ-рецептор. Отсутствие регулирующего 
влияния комплекса ФСГ-рецептор на активность гранулезных клеток приводит к избыточной 
продукции эстрадиола.  

вичный гипотиреоз. Угнетение обмена веществ, характерное для гипотиреоза, препятствует 
ускорению роста тела. Иногда отмечается усиление секреции пролактина, которое при достаточно 
высоком уровне эстрадиола вызывает галакторею.ПричиныВан-Вик и Грумбах (Van Wyk u. Grumbach, 1960) возникновение этого синдрома объяснили 
перекрестным гормональным влиянием на механизм отрицательной обратной связи, которое приводит 
к тому, что хронический гипотиреоз вызывает не только увеличение секреции ТТГ, но и гонадот-
ропных гормонов и пролактина. Такое объяснение подтверждается тем, что клинические проявления 
исчезают в течение нескольких недель после начала заместительной терапии тироксином.Ложное преждевременное половое развитие, вызванное экзогенными эстрогенными гормонамиЭстрогенные гормоны, как естественные, так и синтетические, могут поступать в организм с пищей 
(неправильное применение ветеринарных препаратов, кормовые добавки), а также при при-еме или 
наружном применении эстрогенных пре-паратов (Beas et al., 1969; Hertz, 1958; Saenz de 
Rodrigues et al., 1985).ИсключенияВ отличие от юношей у девочек опухоли, про-дуцирующие хорионический гормон (ХГ), не вы-зывают 
преждевременного полового развития. Для выработки овариальных гормонов необходимо 
одновременное воздействие ЛГ и ФСГ (Sklar et al., 1981). Неполную форму преждевременного 
полового развития у девочек, обусловленную гипе-рандрогенией, не относят к ложному 
преждевременному развитию по женскому типу (Stolecke, 1997).Диагностика и дифференциальная диагностика преждевременного полового развитияАнамнез и физикальное исследованиеПосле выяснения возраста, в котором был от-мечен подростковый скачок у отца девочки и на- ступление менархе у ее матери, следует уточнить, не было ли у других членов семьи 
преждевремен-ного полового развития. Следует также спросить родителей, нет ли у них дома 
эстрогенных препа-ратов и не мог ли ребенок принимать их. Необхо-димо собрать все 
соматографические данные де-вочки и построить кривую ее роста, что позволит представить 
имевший место у нее скачок роста и оценить темпы преждевременного полового созревания. Половое 
развитие девочки оценивают по Таннеру. Состояние слизистой оболочки при осмотре позволяет 
судить о влиянии эстрогенов. Следует обратить внимание, нет ли выделений из сосков, а также 
пятен цвета кофе с молоком (син-дром Маккуна—Олбрайта, нейрофиброматоз), а также «белых пятен» 
(туберозный склероз) на коже. Обследование девочки обязательно должно включать оценку 
неврологического статуса.Лабораторное исследование эндокринной системыБазальные концентрации гормонов у девочки с преждевременным половым развитием обычно 
соответствуют норме, так как уровень гонадотро-пинов и эстрогенов в плазме подвержен значи-
тельным колебаниям, а в начальных стадиях по-лового созревания часто «перекрывается» с их 
уровнем в препубертатном периоде. При выявлении клинических признаков гипотиреоза и галактореи 
следует определить также концентрацию пролактина, ТТГ, свободного тироксина. Если причиной 
преждевременного полового созревания бывает тератома или опухоль коркового вещества 
надпочечников, то может оказаться повышенной концентрация ДГЭАС, дезоксикортикостерона, 17-
гидроксипрогестерона, андростендиона и тестос-терона (Dorr et al., 1987). Если есть признаки 
вирилизации, помимо концентрации а1-ФП и (3-ХГ в плазме крови, определяют также содержание 
стероидных гормонов в суточной моче методом газовой хроматографии. Спинно-мозговую жид-кость 
исследуют на наличие опухолевых клеток.Решающее значение в дифференциальной ди-агностике истинного и ложного преждевременного 
полового развития имеет проба с гонадолибери-ном (см. табл. 4-2, с. 91). Для ложного преждев-
ременного полового развития характерно отсут-ствие повышения уровня гонадотропина после 
введения гонадолиберина. При определении су-точной секреции гонадотропинов и эстрадиола иногда 
отмечается усиление секреции этих гор-монов в ночное время, что наблюдается также при 
нормальном течении ППС.  

Визуализирующие и другие методы исследованияНа первом месте по значению стоит рентгено-графия левой кисти с захватом дистальных эпи-физов 
локтевой и лучевой костей, выполняемая для определения биологического возраста (Greu-lich u. 
Pyle, 1959).Если при пробе с гонадолиберином отмечается повышение концентрации ЛГ в плазме, а от-ношение 
ЛГ/ФСГ превышает единицу, как в ППС, показана МРТ гипоталамо-гипофизарной области с высоким 
разрешением и малым шагом сканирования. Симптомы преждевременного по-лового развития могут 
оказаться единственным клиническим проявлением опухоли головного мозга.УЗИ надпочечников и органов малого таза при полном мочевом пузыре также относится к основ-ным 
методам диагностики. С одной стороны, оно позволяет выявить опухоль надпочечников или 
яичников, с другой — определить форму и размер матки, объем и внутреннюю структуру яичников. 
Основываясь на этих данных, можно судить о сте-пени изменений, связанных с преждевременным 
половым развитием, уточнить его причину, а так-же оценить эффективность терапии (см. с. 47). 
Так, например, матка, увеличенная до размеров, характерных для преждевременного полового 
развития, в сочетании с инфантильными яичниками наблюдается после приема эстрогенов или при 
феминизирующих опухолях яичников (Rieth et al., 1984; Shawker et al., 1984).Выявление при УЗИ кистозно-солидной опу-холи малого таза у девочки с ложным преждевре-менным 
половым развитием требует проведения лапароскопии с выполнением биопсии для исключения 
злокачественного характера опухоли.В завершение обследования назначают кон-сультацию офтальмолога (исследование глазного дна и 
полей зрения) и при необходимости — ЭЭГ.При изолированном преждевременном наступ-лении менархе следует выполнить кольпоскопию для 
исключения опухоли, например рабдомиосар-комы влагалища.Дифференциальная диагностика неполного преждевременного полового развитияО преждевременном телархе говорят в тех слу-чаях, когда пальпируется ткань молочной железы, 
ограниченная областью осолососкового круж- ка (стадия В2 по Таннеру), при отсутствии других признаков полового созревания, таких, как 
ускоренный рост тела до 8-летнего возраста и окостенение зон роста костей.Концентрация гонадотропинов и эстрадиола в сыворотке крови нормальная и соответствует 
хронологическому возрасту, результат пробы с гонадолиберином характерен для препубертатного 
периода, отношение ЛГ/ФСГ меньше единицы.При преждевременном пубархе происходит изо-лированное оволосение лобка, иногда в сочетании с 
оволосением подмышечных впадин, другие признаки полового созревания при этом отсутствуют, 
костный возраст не опережает хро-нологический, не наблюдается быстрого роста тела, а также 
вирилизации до 8-летнего возраста.Преждевременное пубархе обычно бывает обусловлено преждевременным адренархе, т.е. 
преждевременным чрезмерным развитием сетча-той зоны надпочечников (Parker, 1991). При этом 
отмечается умеренное повышение по сравнению с возрастной нормой концентрации дегидроэпи-
андростерона (ДГЭА) и ДГЭАС, которую тем не менее с учетом небольшого опережения костного 
возраста следует считать нормальной. При выраженном повышении концентрации ДГЭА или ДГЭАС, а 
также других стероидных гормонов надпочечников следует исключить ферментную недостаточность 
коркового вещества над-почечников с поздним началом или опухоль надпочечников. Для этого 
прибегают к опреде-лению концентрации предшественников корти-зола после стимуляции 
адренокортикотропным гормоном (АКТГ) (исключение нерезко выражен-ной недостаточности 21-
гидроксилазы, 11-гидро-ксилазы и Зр-гидроксистероиддегидрогеназы), а также концентрации 
андрогенов в моче методом газовой хроматографии. При недостаточной ин-формативности УЗИ 
выполняют МРТ надпочеч-ников с контрастированием или без него.Преждевременное телархе и преждевременное адренархе диагностируют методом исключения. При этих 
состояниях лечение, как правило, не требуется. Важно знать, что они могут оказаться первым 
проявлением медленно протекающего преждевременного полового созревания. Поэтому таких 
пациенток следует регулярно обследовать, вначале каждые 3 мес, в дальнейшем каждые 6 мес.Изолированное преждевременное менархе на-блюдается редко и требует исключения опухоли 
влагалища (Murram et al., 1983; Yanovski et al., 1992).  

Лечение при преждевременном половом развитииЛечение при преждевременном половом раз-витии позволяет:

· в более ранние сроки выявить внутричерепные поражения с прогредиентным течением и 

злокачественные опухоли другой локализации, а также нарушения обмена веществ и своевре-менно 
начать лечение;

· прервать начавшееся преждевременное поло-вое развитие до достижения необходимого для 

этого возраста;

· добиться обратного развития симптомов преж-девременного полового развития;• замедляя быстрый рост костей, добиться нор-мального роста тела у девочки;• предупредить эмоциональные и психические расстройства у пациентки и устранить тревогу 

и страхи у родителей;

· уменьшить риск сексуальных посягательств на девочку и предупредить возможность ранних 

половых контактов;

· предупредить беременность в детском возрас-те;• сохранить возможность наступления беремен-ности в более поздние сроки;.• уменьшить риск рака молочной железы, свя-занный с ранним наступлением менархе (Grum-

bach, 1985).Лечение истинного преждевременного полового развитияХирургическое лечениеВ большинстве случаев у детей с истинным преждевременным половым развитием, обуслов-ленным 
гидроцефалией, арахноидальными киста-ми или опухолями ЦНС, лечение (дренирование спинно-
мозговой жидкости, удаление опухоли или кисты) не устраняет его симптомов. У многих пациенток 
опухоли задних отделов гипоталамуса представляют собой герминомы и чрезвычайно чувствительны к 
облучению. Поэтому при герми-номах хирургическое вмешательство не требуется. Однако и при 
лучевой терапии обратное развитие опухоли не всегда приводит к клиническому улучшению.При гамартомах гипоталамуса после полного удаления опухоли регрессия симптомов преждев- ременного полового развития происходит лишь иногда (Albright u. Lee, 1973; Regis et al., 2000; 
Rosenfeld et al., 2001; Zaartreh et al., 2000). Хоро-ший эффект при гамартоме гипоталамуса 
дают агонисты гонадолиберина; хирургическое вмеша-тельство часто связано с серьезными 
осложнени-ями и должно выполняться в исключительных случаях.Медикаментозная терапияПоскольку при идиопатическом преждевре-менном половом развитии часто наблюдается са-
моизлечение и прогноз обычно благоприятный, показания к медикаментозной терапии должны быть 
сужены, учитывая возможность побочных эффектов. Согласно Каплану и Грумбаху (1990), 
показаниями к ней являются:

· наступление менархе и повторные маточные кровотечения до 7-летнего возраста;• быстрое прогрессирование симптомов полово-го созревания и опережение костного 

возраста, а также ускорение роста тела при наблюдении за девочкой в течение 6—12 мес после 
установления диагноза. Медикаментозную терапию следует проводитьв тесном сотрудничестве с детским эндокрино-логом. В настоящее время назначают почти ис-
ключительно агонисты гонадолиберина. В отдель-ных случаях прибегают к гестагенным препаратам с 
андрогенной активностью. Далее приводятся сведения об этих двух группах препаратовЦипротерона ацетатНесмотря на многолетний опыт применения ципротерона ацетата, синтетического производ-ного 17-
гидроксипрогестерона, обладающего ан-тиандрогенной, прогестагенной и антигонадот-ропной 
активностью, его назначают лишь в некоторых случаях (предотвращение преждевре-менных маточных 
кровотечений), учитывая сла-бое влияние на симптомы преждевременного по-лового развития.Механизм действия. Ципротерона ацетат при приеме внутрь в дозе 70—150 мг/м2/сут умень-шает 
клинические проявления гиперэстрогении.Клинический эффект. Ципротерона ацетат у большинства пациенток замедляет или прекра-щает 
дальнейшее прогрессирование симптомов преждевременного полового развития. Менстру-альные 
кровотечения почти всегда прекращают-  

ся. Надежды на нормализацию или улучшение клинической картины, возлагавшиеся на применение 
ципротерона ацетата, не оправдались. Так, если у нелеченых пациенток с преждевременным половым 
развитием по завершении ППС рост тела достигает 88,7—91,7% окончательного роста, то в группе, 
получавшей ципротерона ацетат, рост тела составляет 90—93% конечного роста. Ципротерона ацетат 
позволяет в большинстве случаев лишь задержать опережение костного возраста, обусловленное 
заболеванием (Cisternino et al., 1992; Kato et al., 1993; Kauli et al., 1997; Schoevaart et 
al., 1990; Sorgo et al., 1993).Побочные эффекты. Оказывая глюкокортико-идное действие, ципротерона ацетат приводит к 
подавлению секреции гормонов корковым веще-ством надпочечников, что ограничивает способ-ность 
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы реагировать на стресс.Синтетические агонисты гонадолиберинаНаиболее эффективными препаратами, подав-ляющими секрецию гонадотропинов и половых стероидов, 
являются синтетические агонисты го-надолиберина. Сведения о применявшихся до настоящего 
времени препаратах приведены в табл. 4-5. В Германии в настоящее время допущен к применению 
только лейпрорелин. Им пользуются в детских эндокринологических центрах.Механизм действия. Агонисты гонадолибери-на по силе действия в несколько раз превосходят 
нативный гонадолиберин. После длительного периода стимуляции, в течение которого отме-чается 
усиленная секреция гонадотропинов и половых стероидов, клетки передней доли гипо-физа теряют 
чувствительность к агонистам гона-долиберина. Вначале это происходит вследствие уменьшения 
количества рецепторов на поверх-ности клеток, в дальнейшем — разобщения внут-риклеточной 
сигнальной системы от рецепторов (Hazum u. Conn, 1988; Hucke u. Conn, 1988). После нескольких 
введений агонистов гонадолиберина прекращается пульсирующая секреция гонадот-ропинов. В 
яичниках секреция эстрогенов сни-жается до уровня, наблюдаемого в препубертат-ном периоде. 
Описанные изменения носят обратимый характер.Клинический эффект. Применение синтетических агонистов гонадолиберина в течение 2—6 нед 
приводит к снижению повышенной концентрации половых стероидов до уровня, характерного для препубертатного периода. В течение этих нескольких недель у девочек прекращаются ма-точные 
кровотечения, вызванные эстрогенами. Объем яичников и матки уменьшается. Могут появиться 
приливы, как перед менопаузой. Уменьшаются размеры молочных желез. У всех девочек, у которых 
наступило менархе, прекра-щаются менструации. Нормализуется процесс окостенения зон роста 
(Styne et al., 1985). У не-которых пациенток, получающих лечение, при достаточном росте тела 
опережение костного воз-раста не отмечается.Чем ближе к началу ППС (а также после его наступления), тем труднее добиться подавления 
связанной с ним усиленной секреции гонадотро-пинов. При продолжении супрессии к началу хро-
нологического ППС рост тела может значительно замедлиться. Именно к этому времени можно 
рассмотреть вопрос о прекращении терапии.С началом лечения прогноз относительно до-стижения достаточного роста тела улучшается и после 
лечения остается благоприятным, так как окончательный рост тела не достигается (Arrigo et al., 
1999; Bertelloni et al., 1998; Oerter et al., 1991). У пациенток, у которых симптомы 
преждевре-менного полового развития появляются до 6 лет и быстро прогрессируют, лечение 
особенно эф-фективно и позволяет добиться увеличения ко-нечного роста тела на 12 см по 
сравнению с не-лечеными пациентками. В среднем достигаемый у них рост тела превышает 
прогнозируемый в начале лечения на 3,4—7,4 см (Antoniazzi et al., 1994; Paul et al., 1995). 
Лечение, начатое в возра-сте от 6 до 8 лет у пациенток с умеренным тем-пом прогрессирования 
симптомов преждевремен-ного полового созревания, такого эффекта на окончательный рост тела не 
оказывает (Carel et al., 1999; Heger et al., 1999; К1е11еги. Kelch, 1994; Oostdijk et al., 
1996).Лечение. В Германии в настоящее время при-меняется лишь один препарат лейпрорелина про-
лонгированного действия для внутримышечного и подкожного введения. Он представляет собой 
микрокапсулированный препарат замедленного высвобождения. Веществом-носителем является 
лактидкогликолидполимер, который рассасыва-ется подобно хирургическому шовному материа-лу 
(Tanaka et al., 1993).Оптимальные сроки прекращения терапии синтетическими агонистами гонадолиберина пока не 
установлены. До настоящего времени терапию прекращали, когда стадия полового развития   и  

костный возраст девочки начинали соответствовать этим показателям у девочек того же возраста с 
нормальным развитием. После завершения те-рапии у большинства девочек происходит быст-рый рост 
и реализуется остающийся потенциал физического развития (Chaussain et al., 1993). При слишком 
позднем прекращении терапии может произойти разрежение костной ткани (Saggese et al., 1993). 
Имеются данные о том, что эффект от продолжения терапии агонистами гонадолиберина на 
окончательный рост тела после окостенения зон роста костей (12—12,5 года) не только слабо 
выражен, но и может оказаться неблагоприятным.Лечение ложного преждевременного полового развитияЛечение при ложном преждевременном поло-вом развитии должно быть направлено на устранение его 
причины. При злокачественных гормонально-активных опухолях яичников обычно выполня- ют двустороннюю сальпинго- и овариэктомию, иногда в сочетании с гистерэктомией. При герми-
ногенных опухолях дополнительно проводят лучевую и химиотерапию в тесном сотрудничестве с 
детским онкологом.Доброкачественные кисты яичников, которые при наблюдении за пациенткой в течение определенного 
времени не подвергаются обратному развитию, подлежат удалению, если вызывают ускорение роста 
тела и раннее окостенение зон роста костей. Операция по удалению кисты яичника должна быть 
органосохраняющей.Лечение эстрогенпродуцирующих опухолей над-почечников оперативное.Для подавления автономной секреции эстроге-нов, не зависящей от концентрации гонадотропи-нов, 
при синдроме Маккуна—Олбрайта назначают длительную терапию тестолактоном (ингибитор ароматазы) 
в дозе 10—40 мг/кг/сут внутрь (Feuillan et al., 1986; Feuillan et al., 1993; Hauffa et al., 
1987).Избыточную секрецию гонадотропинов и га-лакторею при синдроме Грумбаха—Ван-Вика уда- Таблица 4-5. Синтетические агонисты гонадолиберина, применявшиеся при лечении преждевременного 
полового развития
Название Изгото-витель 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 Силадействия,усл. ед. Доза и способ введения
pGlu His Trp Ser Tyr Gly Leu Arg Pro Gly NH2
Дислорелин Salk    Institute La Jolla, USA -D-Trp Net 144(84-198) 4-8   мкг/кг/сут   подкожно    или    внутримышечно (депо)D-Trp6-гонадоли-беринТрипторе-лин (с мик-рокапсули-рованнымлактидког-ликолидD-Trp6-гонадоли-берином) Tulane    univ., New Orleans Ferring Deutschland -DTrp NH2 36 (26-56) 20-40 мкг/кг/сут подкожно75  мкг/кг внутримышечно каждые 4 недБусерелин Hoechst Deutschland -D-Ser (tBu) Net 20 10-30 мкг/кг/сут 
подкожно1200-1800       мкг/сут интраназальноНафарелин Syntex      Palo Alto, USA -D-Nal (2) 150-200 4 мкг/кг/сут 
подкожно 800-1600 мкг/сут ин-траназальноЛейпролид TakedaDeutschland -D-Leu Net 20 30-50 мкг/кг подкожно каждые 4 недГистрелин -D-His (Bzt) Net 150 8-10  мкг/кг/сут  подкожно  

ется подавить заместительной терапией гипотиреоза.Если при экзогенной гиперэстрогении удается установить и устранить источник поступления 
эстрогенов или прекратить их введение, симпто-мы преждевременного полового развития подвер-
гаются обратному развитию.4.4. Задержка полового развитияО задержке полового развития (ЗПР) говорят в тех случаях, когда (Prader, 1983; Prader, 1986a):

· у девочки по достижении 14 лет еще отсут-ствуют признаки полового созревания и нача-ло 

его приходится на период, диапазон кото-рого превышает 2,5 среднего квадратичного отклонения 
от среднего возраста, при котором в норме начинается половое созревание;

· развитие появившихся признаков полового со-зревания приостанавливается более чем на 18 

мес;

· период времени от начала увеличения размеров молочных желез (стадия В2 по Таннеру)до наступления менархе превышает 5 лет.Как уже было отмечено, запаздывание полового созревания трудно отличить от стойкого ги-погонадизма. При дифференциальной диагностике гипогонадизма важно установить, являетсяли ЗПР следствием гипергонадотропного гипогонадизма, обусловленного патологией яичников,или она вызвана гипогонадотропным гипогона-дизмом, обусловленным патологией ЦНС. Пригипогонадотропном гипогонадизме отмечаетсянизкая концентрация эстрадиола и гонадотропи-нов, характерная для препубертатного периода.Эти лабораторные признаки, однако, неотличимы от наблюдаемых при конституциональнойформе ЗПР.Причины задержки полового развитияПричины и механизмы ЗПР (pubertas tarda) приведены в табл. 4-6.Конституциональная форма задержки полового развитияКонституциональная форма ЗПР представляет собой задержку роста и полового созревания у 

практически здоровой девочки, у кото- рой длина тела и вторичные половые при-знаки отстают от хронологического возраста, но при этом 
соответствуют отстающему кост-ному возрасту.СимптоматикаУ девочек с конституциональной формой ЗПР требуется больше времени для достижения ге-нетически 
детерминированного роста тела. Про-цесс роста задерживается до 19 лет и старше. Окончательный 
рост у них соответствует нижней трети нормального диапазона. По сравнению со сверстницами 
отмечается задержка появления вторичных половых признаков и менее выраженный подростковый 
скачок роста, кото-рый происходит лишь в возрасте от 14 до 18 лет. Возраст, в котором 
большинство девочек обра-щаются к врачу в связи с замедленным ростом и отставанием физического 
развития, приходится на 11 —14 лет.ДиагностикаВажным критерием диагностики конституци-ональной формы ЗПР является синхронность между 
процессом созревания костной ткани (ко-стный возраст), ростом тела, подростковым скач-ком 
роста и стадией полового созревания. Физи-ческое развитие замедляется равномерно. У 80% 
пациенток по крайней мере у одного из близких родственников отмечалось аналогичное по вре-мени 
отставание физического развития. Отста-вание костного возраста от хронологического 
нивелируется после начала полового созревания. Если наносить длину тела, соответствующую от-
стающему костному возрасту, на кривую роста, то она придется на нормальную область кривой. 
Отставание костного возраста относительно хро-нологического выравнивается после начала по-
лового созревания.Симптомы полового созревания, когда они, наконец, появляются, соответствуют не хроно-
логическому возрасту, а костному. После начала полового созревания у девочек с конституци-
ональной формой ЗПР показатели физического развития следует измерять в динамике. Важно после 
исключения других форм отсутствия или задержки полового созревания продолжить на-блюдение за 
пациентками до завершения пубер-татного периода и достижения взрослого женс-кого фенотипа 
(Prader, 1986a; Stolecke, 1997).  
Таблица 4-6. Причины и механизмы задержки полового развития
1.Конституциональная форма ЗРП ( вариант нормы, Характеризующийся замедленным темпом роста 
тела и появления вторичных половых признаков)11.  Г и   п   о  г   о  н   а   д  о   т   р   о  п   н  ы   й        г   и  п  о  г   о  н а 
  д   и з м1. Заболеваная ЦНС сопровождающиеся нарушением функции гипоталамуса и/или гипофиза             
            1.1. Опухоли краниофарингиома, герминома и др внутричерепные герминогенные опухоли, глиома 
зрительного нерва, астроцитома, опухоли гипофиза( например пролактинома)1.2.Неопухолевые заболевания ЦНС гистиоцитоз из клеток Лангерганса, последствия инфекций, 
сосудистые заб-я, облучение ЦНС,врожденные пороки развития (напр, расщелины губы и неба), черепно-мозговая травма2. Изолированная недостаточность гонадотропинов2.1. Синдром Каллманна недостаточность гонадолиберина в сочетании с аносмией или гипосмией2.2. Инактивирующие мутации гена,кодирующего рецептор гонадолиберина2.3.Изолированная недостаточность ФСГ в сочетании с иннактивирующей мутацией гена, кодирующего 
в-субъединицу ФСГ3.Идиопатическая и генетическая формы гипоталамо гипофизарной недостаточности в сочетании с 
недостаточностью других эндокринных органов......                                           .........                           
                                .           ...4.(Функциональная) недостаточность гонадотропинов при поражении других органов4.1. Тяжелые хронические системные заболевания серповидноклеточная анемия, большая талассемия, 
муковисцидоз, СПИД,хронические заболевания ЖКТ ( болезнь Крона) и почек и др4.2. Заболевания, связанные с неполноценным питанием или нарушением пищевого поведения, а 
также длительными и напряженными занятиями спортом, истощение, нервная анорексия, булимия, 
спортивная гимнастика, бег на длинные дистанции, занятия балетом4.3 Психогенная аменорея4.4.Эндокринные заболевания врожденная недостаточность лептина, дефект рецепторов лептина, 
гипотиреоз, сахарный диабет, синдром Кушинга и др.4.5. Синдромы Прадера-Вили, Лоренса-Муна, Барде-Бидля и др111.Гипергонадотропный гипогонадизм1.Синдром Ульриха-Тернера (кариотип 45,Х и его варианты)2.Чистая форма дисгенезии гонад с кариотипом ХХ и ХУ3.Овариальная недостаточность, обусловленная различными повреждающими факторами состояние 
послеоофорита, травмы, облучения, химиотерапии, приема лекарств и употребления наркотиков4.Овариальная недостаточность при хронических системных заболеваниях5. Аутоиммунная полигландулярная недостаточность 1 и 11 типа с вовлечение

Содержание витаминов в продуктах питания


Детский-гинеколог.рф© 2018
Конструктор сайтов - uCoz

© dginekolog

© детский-гинеколог.рф

    детский гинеколог

Конструктор сайтов - uCoz