Упираетесь в невидимую стену? Запишитесь на бесплатную 30 минутную дистанционную консультацию к психологу по скайпу Skype
Упираетесь в невидимую стену?

Запишитесь на бесплатную 30 минутную дистанционную консультацию к психологу по скайпу Skype

Консультация-психолог.рфНажмите, чтобы добавить меня в скайп

…ако, поскольку именно у этих пациенток 
особенно существенны преимущества пельвископических вмешательств, разработаны специальные меры 
по уменьшению риска повреж-дения кишечника:

· тщательное предоперационное УЗ И для выяв-ления спаек между кишечником и брюшной 

стенкой и уточнения их локализации у паци-енток с послеоперационным рубцом в средней и нижней 
части живота;

· выполнение инсуффляции не через срединную линию, а введением иглы через задний свод  

  Рис. 8-1. Оборудование, необходимое для проведения эндоско-пических вмешательств.о - электронная аппаратура, состоящая из видеопринтера, мо-нитора, инсуффлятора, источника 
света, видеоконтролера, цир-куляционного насоса (перечислено сверху вниз); 6 - вид отдель-ных 
инструментов, Слева направо: микроножницы, крючковидные ножницы, точечные электроды, электрод 
типа «аллигатор» (для термодеструкции) и два типа волоконных электродов диаметром 300 и 600 
мкм для аргонового лазера; в - операционная бригада во время эндоскопического вмешательства: 
ход операции конт-ролируется с помощью видеосистемы; г - при эндоскопических вмешательствах 
обычно вводят несколько троакаров: один, глав-ный, 10-миллиметровый в области пупка (через 
него осуществля-ют визуальный контроль), другие над лобком по срединной линии или по сторонам 
от нее, В последнем случае следует помнить о возможности повреждения поверхностных и глубоких 
надчрев-ных вен и артерий; д - типичный вид органов брюшной полости при эндоскопической 
операции, Мочевой пузырь наполнен, матка и придатки маленькие, оттеснены дорсально, Такую 
картину можно ошибочно принять за опухоль мочевого пузыря.  

влагалища в прямокишечно-маточное углубление (метод невыполним у девственниц и маленьких 
детей);

· введение иглы в девятом или десятом межре-берье по верхнему краю ребра по передней 

подмышечной линии. После инсуффляции С02 на участке, лишенном спаек, после предварительной 
аспирации и зондирования вводят в брюшную полость 5-миллиметровый вспомогательный троакар и 
под его контролем в безопасном месте устанавливают главный, 11-миллиметровый, троакар.8.5.    Показания к малоинвазивным вмешательствамВизуализирующие методы диагностики, такие, как УЗИ (трансабдоминальное, промежностное и 
вагинальное), КТ и МРТ, значительно улучшили неинвазивную диагностику гинекологических 
заболеваний у детей и девушек. Однако при мно-гих заболеваниях из-за особенностей их клини-
ческого проявления и течения эти методы неин-формативны и необходимо эндоскопическое 
исследование. Преимущество пельвископии и пельвископических вмешательств заключается в том, 
что, с одной стороны, они позволяют поста-вить точный диагноз, подтвержденный биопсией и 
гистологическим исследованием, с другой -сразу выполнить оперативное вмешательство.Об этой особенности малоинвазивных вмеша-тельств, когда сразу после установления ди-агноза 
можно выполнить хирургическую кор-рекцию, не выводя пациентку из наркоза, следует предупредить 
как пациентку, так и ее родителей и получить их согласие.Далее обсуждаются основные показания к ма-лоинвазивным вмешательствам.Острый животОстрые боли внизу живота, вызывающие кар-тину острого живота, представляют трудную 
диагностическую проблему, так как из-за напряжения брюшной стенки, обусловленного болью и 
выраженной тревогой, часто не удается быстро и точно распознать заболевание. Поэтому нередко у 
маленьких девочек при подозрении на острый аппендицит выполняют типичную лапаротомию косым переменным разрезом и, когда обнаружи-вают гинекологическую патологию, либо удаляют 
половые органы, либо выполняют на них тради-ционное хирургическое вмешательство, послед-ствием 
которого в дальнейшем бывает стериль-ность. Важным признаком, который позволяет предварительно 
определить характер заболевания, является точка наибольшей болезненности.

· Если боль более выражена выше межгребешко-вой линии, то у девочки, скорее, поражен 

ки-шечник и заболевание относится к компетен-ции детского хирурга.

· Если же боль более выражена ниже межгребеш-ковой линии, то, по-видимому, поражены 

половые органы и следует обратиться к гинекологу. Пельвископия позволяет не только поставитьправильный диагноз, но и избежать ненужной лапаротомии и выполнить необходимое хирурги-ческое 
вмешательство. Ниже обсуждаются при-чины острых болей внизу живота.Острая боль, связанная с овуляциейПричиной боли в таких случаях является выра-женное натяжение капсулы яичника неразорвав-шимся 
фолликулом (при нарушении овариально-го цикла), диаметр которого может достичь 40 мм.Часто боль бывает обусловлена кровоизлия-нием, которое при УЗИ дает картину «осадка». При 
пельвископии, а также при УЗИ обнаружи-вают напряженный фолликул. При пельвископии для 
уменьшения напряжения фолликула его пун-ктируют или фенестрируют.Перекрут яичникаПерекрут яичника (рис. 8-2) происходит обыч-но при поражении его опухолью, когда яичник 
становится асимметричным и получает крутящий момент при совершении телом вращательных движений 
(«коллапс вальсирующих»).Если перекрут длится недолго, изменения, развивающиеся в пострадавшем яичнике, носят обратимый 
характер и исчезают вскоре после его пельвископического расправления. У девочек в связи с 
выраженными восстановительными спо-собностями детского организма всегда следует по возможности 
сохранять яичник.Удаление яичника показано лишь при длитель-ном или хроническом его перекруте, когда в нем уже 
наступили некротические изменения (гемор-  

 Рис. 8-2. Перекрут яичника, о - перекрут яичника и маточной тру-бы у 15-летней девушки, 
обратившейся с острой болью внизу жи-вота. В перекрученном яичнике обнаружена киста, В связи с 
ма-лой давностью перекрута яичник с маточной трубой были расправлены и фиксированы после 
удаления кисты; 6 - много-кратный перекрут крупной паровариальной кисты вокруг маточ-ной трубы 
и ее брыжейки у девушки 17 лет 9 мес. Справа у стенки таза виден неизмененный яичник 
нормальных размеров. Операция заключалась в расправлении перекрута и удалении паровариальной 
кисты. Отмечается выраженное полнокровие сосудов дистальнее перекрута, рагический инфаркт), распознаваемые по черно-му цвету ткани органа.Разрыв кисты яичникаПодробнее о разрыве кисты яичника говорится на с. 253.Спайки после воспалительных заболеваний и операцийПримеры образования спаек приводятся на рис. 8-3, а—ж.Дифференциальная диагностика острого сальпингита и аппендицитаДифференциальная диагностика острого аппендицита, осложнившегося перитифлическим абсцессом, и 
сальпингита, осложнившегося тубоова-риальным абсцессом, затруднительна. Несмотря на 
возможности УЗИ и лабораторной диагностики, окончательный диагноз ставится после 
эндоскопического исследования. Запоздалая диагностика сальпингита может стать причиной 
бесплодия, поэтому своевременное распознавание заболевания имеет особенно важное значение.Пельвископию производят по правилам лече-ния воспалительных заболеваний придатков мат-ки. При 
остром сальпингите вначале ставят диагноз по данным осмотра. Затем берут материал из 
прямокишечно-маточного углубления и инфун-дибулярной части маточной трубы, после чего 
пунктируют инфильтрат.Аппендицит распознают по выраженному полнокровию сосудов червеобразного отростка, кол-
бовидному расширению его дистального конца, периаппендикулярным спайкам, ригидности 
воспаленной брюшины. При выраженном воспалительном процессе на червеобразном отростке можно 
видеть характерные эрозии и поверхностные изъязвления. При перитифлическом абсцессе 
диагностические трудности обычно не возни-кают.Пельвископическое лечение абсцедирующего сальпингитаПрипаявшийся к маточной трубе орган отде-ляют, тубоовариальный абсцесс вскрывают, со-   
 

 держимое эвакуируют с помощью отсоса и иссе-кают капсулу абсцесса. Полость малого таза в 
течение нескольких дней промывают раствором Рингера с лактатом, пациентке вводят антибио-тики. 
Дренажные трубки для оттока промывной жидкости должны быть широкими (диаметром 7— 10 мм), для 
вливания промывной жидкости используют несколько трубок (3—4) диаметром 4 мм. После 
нормализации температуры тела и очищения промывной жидкости дренажные трубки постепенно 
удаляют. Важно следить за водным балансом пациентки.Эндоскопическая аппендэктомияЭндоскопическая аппендэктомия (рис. 8-4, а—г) включает в себя:

· коагуляцию и рассечение брыжейки червеобразного отростка с помощью биполярного зажима, 

наложение на основание червеобразного отростка двойной лигатуры самозатягивающейся петлей (см. 
рис. 8-4, б);

· коагуляцию отростка над лигатурами для дезинфекции и десикации и его отсечение 

ножницами (см. рис. 8-4, в);

· обработку культи червеобразного отростка туп-фером, смоченным раствором поливидон-

йода, и последующее промывание брюшной полости с подведением дренажной трубки к области культи 
сроком от нескольких часов до нескольких дней. Погружение культи червеобразного отростка 
кисетным швом не требуется (см. рис. 8-4, г). Рис. 8-3. Спайки брюшной полости, а - типичные спайки в облас-ти рубца после аппендэктомии у 
16-летней девушки с картиной хронической кишечной непроходимости и болями внизу живота; б - 
спайки сальника после аднексэктомии; в - выраженный спа-ечный процесс после аднексэктомии по 
поводу опухоли яичника неясной природы у девушки 18 лет 1 мес, Видны плоскостные сращения 
между тонкой кишкой, сигмовидной кишкой и ее бры-жейкой на месте удаленных придатков; г - 
спайки, показанные на рис, 8-3, в, рассечены с помощью С02-лазера, кишечник отделен от матки, 
отведен влево и обнажено ложе удаленных ранее придатков, В брюшную полость влито около 1000 мл 
раствора Рингера с лактатом для профилактики образования спаек; д - состояние после ранее 
выполненной органосберегающей операции удаления тератомы яичника. Видны спайки между бры-
жейкой сигмовидной кишки, тонкой кишкой и другими образова-ниями, а также гранулема инородного 
тела слева от матки; е - новая тератома в правом яичнике; ж - вид после тщательного разделения 
спаек и эндоскопического удаления тератомы.Доброкачественные опухоли яичникаДиагностика и лечение кистозных опухолей яичника у девочек представляют собой сложную 
проблему.В период детства опухоли яичника, не считая кист, встречаются относительно редко (2,6 случая 
на 100 000 детей). С началом пубертатного периода учащаются случаи кист яичников 
(преимущественно доброкачественные опухоли).Основная проблема при кистозных опухолях яич-ников заключается в том, что даже при исследова-
нии современными визуализирующими методами диагностики и выполнении пельвископии без гис-
тологического исследования не удается установить, злокачественная ли это опухоль. С другой 
стороны, при гистологическом исследовании во время традиционной лапаротомии существует 
опасность завышения объема операции и удаления функционирующей неизмененной ткани яичника с 
последующим нарушением эндокринной и генеративной функции. Такое особенно часто случается при 
острых заболеваниях яичника, таких, как перекрут ножки кисты, и недостаточной квалификации 
хирурга.ДиагностикаИмеющиеся в настоящее время визуализирую-щие, в частности УЗИ, и биохимические методы 
исследования часто позволяют с большой долей вероятности определить характер опухоли до опе-
рации.  

  
Рис. 8-4. Эндоскопическая аппендэктомия. а - боли внизу живота справа были вызваны хроническим 
аппендицитом. Виден колбооб-разно расширенный червеобразный отросток с инъецированными 
сосудами и множественными петехиями; б - после разделения спаек брыжейка червеобразного 
отростка скоагулирована и рассечена; в - на основание червеобразного отростка наложена 
лигатура самозатягивающейся петлей (Endoloop). На расстоянии 1 см над лигатурой червеобразный 
отросток скоагулирован с целью дезинфекции и десикации; г- после наложения лигатуры на 
скоагулированный участок червеобразный отросток отсечен и на культю для надежности наложена 
вторая лигатура, Червеобразный отросток извлечен через канюлю 10-миллиметрового троакара, При подозрении на опухоль яичника рекомен-дуется следующая схема обследования пациентки.Анамнез

· Жалобы и их детализация.• Сведения о менструальном цикле.• Сведения о процессе полового созревания (вре-мя появления менархе, аменорея и т. д.).• Гирсутизм, признаки эндокринных нарушений (угри, себорея).• Сведения о функции кишечника. Общеклиническое исследование• Общий анализ крови.• Пальпация живота (перитонизм, болезненность при пальпации, симптомы раздражения 

брюшины).Гинекологическое исследование

· Стадия развития по Таннеру (В — состояниемолочных желез, Р — оволосение на лобке).  


в Рост и масса тела (нанесение показателей на процентильную кривую).

· Признаки эстрогенной активности, гирсутизм, угри, себорея.• Кольпоскопия (исследование влагалищных мазков, определение индекса созревания).Определение уровня гормонов в сыворотке крови• При опухоли яичника и подозрении на ложное преждевременное половое развитие оп-

ределяют уровень 17(3-эстрадиола, ФСГ и ЛГ.

· При кистах яичника и гирсутизме для исклю-чения синдрома поликистозных яичников оп-

ределяют уровень тестостерона, ДГЭАС исссг.

· Из онкомаркеров определяют СА 125, КЭА,а-ФП.УЗИПроведение УЗИ у детей требует значитель-ного опыта, технических навыков и умения пра-вильно 

оценивать результаты исследования. УЗИ чаще проводят трансабдоминально при полном мочевом 
пузыре (см. гл. 2).УЗИ у новорожденных обычно связано с меньшими трудностями, чем у детей более старшего 
возраста, так как мочевой пузырь у них обычно полный и они не бывают напряжены от страха.Девочки воспринимают УЗИ с интересом. Трудность заключается в том, что в возрасте от 1 года до 
7 лет яичники еще маленькие и их трудно отличить от соседних тканей.УЗИ в препубертатном периоде выполняют в основном трансабдоминально. Лишь при возник-новении 
трудностей в диагностике и достаточно широком отверстии в девственной плеве прибе-гают к 
вагинальному исследованию. В этом пе-риоде яичники обычно располагаются вблизи наружной 
подвздошной артерии и вены и их лег-ко идентифицировать благодаря имеющимся в них 
многочисленным фолликулярным кистам. Кисты яичников также легко распознаются. При-меняемые в 
настоящее время ультразвуковые ап-параты с высоким разрешением часто позволяют до операции 
поставить точный диагноз и отдифференцировать кисту яичника от других доброкачественных 
опухолей. Хотя ультразвуко-вые критерии доброкачественных опухолей четко сформулированы, 
иногда картина оказывает- ся стертой и не позволяет однозначно определить характер опухоли.Сонографические признаки кисты яичника

· Киста локализуется в одном или обоих яични-ках.• Диаметр кисты достигает 10 см.• Киста имеет гладкую наружную и внутреннюю стенку.• Киста может быть одно- и многокамерной.• Внутренние эхосигналы отсутствуют или они гомогенные и имеют диффузный характер.• При кисте яичника асцит отсутствует.Сонографические признаки злокачественной опу-холи яичника• Кисты имеют различный диаметр.• Кисты бывают одно- и многокамерными.• Часть кисты вне или внутри не представлена плотной тканью.• Внутренние эхосигналы негомогенные, диф-фузные.• Нередко имеется асцит.КТ и МРТ, как правило, не дают дополнитель-ной информации о характере опухоли яичника.Цветное допплеровское картирование позво-ляет определить кровоток в опухоли, представ-ляющий 

еще один дифференциально-диагности-ческий критерий.Кисты яичникаУ новорожденных кисты яичника обычно со временем рассасываются. Обычно это однокамер-ная 
фолликулярная киста в одном из яичников, реже — гранулезоклеточная опухоль, кистозная тератома 
или мезонефрома. При УЗИ кисту яич-ника следует дифференцировать от кисты моче-вого протока.Каждые 2—3 нед следует проводить конт-рольное УЗИ. Оперативное вмешательство выпол-няют лишь 
при появлении картины острого жи-вота. В таких случаях обращаются к детскому хирургу или 
детскому гинекологу.У детей младшего возраста кисты яичника на-блюдаются более часто, причем чем старше ребе-нок, 
тем чаще они встречаются и тем лучше уда-ется визуализировать яичник и кисту (рис. 8-5). 
Иногда кисты яичника бывают причиной другой патологии, например ложного преждевременного 
полового развития (гормонально-активные кисты яичника, чаще гранулезоклеточная опу-  

холь), ИЛИ проявляются картиной острого живота (перекрут ножки кисты, разрыв кисты или 
кровоизлияние в нее).Кисты яичника в пубертатном периоде и у девушек встречаются еще чаще. Это объясняется тем, что 
функцию яичников начинает контроли-ровать гипоталамо-гипофизарная система. В за-висимости от 
патоморфологических особеннос-тей различают следующие виды кист:

· функциональные кисты (фолликулярная киста, киста желтого тела);• кистома;• тератома (дермоидная киста, имеющая экто-дермальное происхождение);• гранулезоклеточная опухоль (характерен вы-сокий уровень эстрадиола в сыворотке крови);• эндометриома;• поликистозные и мультифолликулярные яичники как особая форма кист (возможны злокачественные формы).Доброкачественные кисты яичника часто явля-ются функциональными и поэтому при них не следует 

сразу прибегать к операции. Эти кисты целесообразно сначала лечить консервативно. При простой 
гладкостенной кисте яичника следует: Рис. 8-5. Маленькая дермоидная киста у девочки 7 лет 3 мес. Ря-дом с маленькой маткой и 
нормальным правым яичником виден увеличенный левый яичник,

· с помощью тщательного УЗИ убедиться в доб-рокачественном характере кисты;• назначить эстроген-прогестагенную терапию для подавления активности кисты (перораль-

ные контрацептивы, содержащие 30 мкг эти-нилэстрадиола и подавляющий функцию ги-пофиза 
сильнодействующий прогестаген) дли- тельно, в течение 3—4 мес без 7-дневных пе-рерывов с последующим контрольным УЗИ;

· при синдроме ПКЯ и синдроме мультифолли-кулярных яичников для уточнения диагноза 

определить уровень тестостерона и ДГЭАС в сыворотке крови и назначить длительную гормональную 
терапию. При синдроме П КЯ назначить пероральные контрацептивы, содержащие анд-рогены или 
комбинацию эстрадиола валерата 2 мг и ципротерона ацетата 2,5—5 мг, непрерывно в течение 21 
дня с последующим 7-дневным перерывом;

· прибегнуть к оперативному вмешательству в тех случаях, когда развивается картина 

острого живота или киста яичника, несмотря на тера-пию, не регрессирует (нефункциональная 
кис-та).Тактика оперативного лечения зависит от опы-та и возможностей хирурга.Малоинвазивные эндоскопические вмешательстваПомимо традиционной лапаротомии, в пос-ледние годы хорошо зарекомендовали себя мало-инвазивные 
эндоскопические вмешательства. Характер этих вмешательств определяется кли-нической картиной 
заболевания.Перекрут яичникаПод эндоскопическим контролем перекрут ус-траняют, вращая яичник в противоположном на-
правлении, после чего для профилактики реци-дива яичник фиксируют отдельными швами к брюшине, 
покрывающей боковую стенку таза.Разрыв кистыКровоточащие края разрыва коагулируют, ос-танавливая тем самым кровотечение, остающееся 
содержимое кисты отсасывают. Расширить объем операции, например удалить кисту, обычно не 
удается из-за рыхлой консистенции мягких тканей и их кровоточивости (рис. 8-6).Функциональные кисты и кистомыКисту пунктируют, содержимое берут для оп-ределения концентрации эстрадиола и прогесте-рона, 
которая позволяет судить о функциональ-ной активности кисты. Осадок после центри-фугирования 
содержимого кисты подвергают  

 цитологическому исследованию. Светлая, про-зрачная жидкость свидетельствует о кистоме (бла-
стома). Желтоватый цвет жидкости (стероидные гормоны!) указывает на гормонально-активную 
функциональную кисту (фолликулярная киста, киста желтого тела).При подозрении на гладкостенную слизистую кисту (слабые гомогенные внутренние эхосигна-лы на 
сонограммах), эндометриому или дер-моидную кисту (содержит жир) прибегают к пункции троакаром, 
эвакуации содержимого с помощью мощного отсоса и многократному про-мыванию полости кисты так, 
чтобы содержимое ее не попало в брюшную полость. Для гистоло-гического исследования следует 
вскрыть белоч-ную оболочку ножницами, лучом С02-лазера или  Рис. 8-6. Девочка 14 лет 3 мес, поступившая с картиной острого живота, а - органы малого таза: 
видны матка, правый яичник, а также фимбрии и инфундибулярная часть трубы, залитые кровью; б - 
после подтягивания яичника обнаружен крупный разрыв кис-ты, края разрыва кровоточат. 
Оперативное вмешательство (ис-сечение кусочка стенки кисты, коагуляция кровоточащих краев 
разрыва) было направлено на остановку кровотечения и макси-мальное сохранение яичника; в - 
разрыв кисты яичника с силь-ным кровотечением у девочки 13 лет 7 мес. При клиническом об-
следовании: первичная олигоменорея, аменорея в течение 3 мес, острая стреляющая боль внизу 
живота. На операции: разрыв кисты правого яичника,микроэлектродом монополярного электрокоагу-лятора и удалить кисту целиком. Если ткань яич-ника 
рыхлая и легко рвется, после биопсии стенки кисты оставшуюся часть подвергают вапоризации С02
-лазером. Такая тактика оправдана при гладкостенных кистах и отсутствии пролифера-тов. После 
остановки кровотечения из стенок кисты на яичник накладывают полидиоксаноно-вые швы нитью 4-0, 
завязывая узлы внутри брюш-ной полости (рис. 8-7).Полость малого таза обильно промывают 1 л раствора Рингера с лактатом, а прямокишечно-маточное 
углубление дренируют силиконовой трубкой 12 F (дренаж Робинсона). Для профи-лактики 
образования спаек в брюшную полость вливают 500 мл раствора Рингера с лактатом.   
 

 Эндометриоидные кистыЭндометриоидные кисты всегда удаляют после предварительной эвакуации их содержимого, це-
лостность яичника восстанавливают наложением швов на его капсулу. Некоторые гинекологи не 
ушивают яичник, оставляя его рану открытой. Наш опыт свидетельствует о целесообразности шва 
яичника, так как он, хотя и увеличивает продолжительность операции, предотвращает образование 
в дальнейшем спаек с кишечником и маточной трубой. Шов может быть как узловым, так и 
непрерывным.Синдром поликистозных яичниковОперативное лечение при синдроме поликистозных яичников показано лишь при неэффективности или 
непереносимости консервативной терапии. Оно заключается в протыкании кист монополярным 
игольчатым электродом или С02-лазером.Лечение кист яичника при неуверенности в их доброкачественном характереПри неуверенности в доброкачественном характере кисты яичника и при дермоидных кистах 
необходимо стремиться, чтобы содержимое кисты не попало в брюшную полость.Опухоль следует сначала полностью отсепари-ровать и выделить яичник, ввести в брюшную полость 
специальный пакет (Lap-sac или Preatman-sac) и в этом пакете извлечь опухоль из брюшной 
полости (рис. 8-8—8-10). Рис. 8-7. Пельвископическая операция при кисте яичника, о- предоперационная сонограмма кисты, 
которая не поддалась консервативной терапии; б - после вскрытия белочной оболочки стенки кисты 
иссечены целиком (слева от яичника); в - целос-тность яичника восстановлена наложением 
отдельных полидиок-саноновых швов нитью 4-0; г - маленькая кистома яичника, Вначале кисту 
пунктируют для определения концентрации про-гестерона и эстрадиола в ее содержимом и для его 
цитологи-ческого исследования; д - после вскрытия белочной оболочки удаляют стенки кисты; е - 
восстановление целостности яичника швами с завязыванием узлов вне брюшной полости; ж - 
извлеченный из брюшной полости операционный препарат,Солидные опухоли яичникаПри солидной опухоли яичника, которая мо-жет оказаться злокачественной, ее следует из 
онкологических соображений удалять вместе с яичником.Существуют различные варианты лапароскопического удаления пораженного опухолью яичника, 
например пересечение воронкотазовой связки с помощью биполярной коагуляции или с наложением 
скользящего узла, рассечение брыжейки яичника и, наконец, рассечение маточной трубы и 
собственной связки яичника. Отсеченные придатки помещают в пакет, чтобы избежать загрязнения 
брюшной полости, и извлекают наружу. Для выполнения таких операций требуется большой опыт. В 
противном случае следует выполнить ла-паротомию со срочным гистологическим иссле-дованием для 
уточнения объема операции и ее характера.Хирург, идущий на такую операцию, должен владеть техникой как щадящих, так и радикаль-ных 
операций с выполнением тазовой и парааор-тальной лимфаденэктомии, микрохирургической техникой, 
обладать знаниями о лучевой и химио-терапии.Ювенильный эндометриозВыраженная дисменорея, особенно вторичная, нарушение менструальной функции по типу мет-
роррагии, пре- и постменструальных кровяных выделений, которые резистентны к лечению, ука-
зывают на эндометриоз. Ювенильный эндометриоз особенно часто наблюдается у девушек с анома-  

  
Рис. 8-8. Большая опухоль, располагающаяся выше пограничной линии, у девочки 8 лет 1 мес. а-в 
связи с подозрением на злокачественный характер опухоли была предпринята лапароскопия и 
установлена принадлежность опухоли к яичнику. Опухоль была удалена путем лапаротомии 
(гистологическое исследование: зрелая тератома); б - удаленная опухоль.   
Рис. 8-9. Девочка 14 лет с крупной пальпируемой опухолью внизу живота и вторичной аменореей, а 
- учитывая большие размеры опухоли и неоднородность ее структуры, лапароскопия не 
предпринималась, Опухоль была удалена путем лапаротомии; б- операционный препарат. Опухоль 
оказалась зрелой тератомой без признаков злокачественного перерождения.  

 лиями развития влагалища и матки. Изменения при эндометриозе полиморфны. Для них харак-терны 
плоские возвышающиеся очаги ярко-крас-ного цвета, различных размеров вплоть до разме-ров 
булавочной головки («blueberryspots», рис. 8-11), напоминающие дерн. Глубокие очаги эндо-
метриоза и эндометриомы с инфильтрирующим ростом, а также тяжелые их осложнения у деву-шек в 
возрасте до 28 лет встречаются довольно редко. Очаги эндометриоза локализуются преиму-
щественно на брюшине, покрывающей мочевой пузырь, а также в области прямокишечно-маточ-ного 
углубления, крестцово-маточных связок, яичниковой ямки и ямок брюшины (см. рис. 8-11, б и в). 
Наличие крови в прямокишечно-маточном углублении должно вызвать подозрение на эндо-метриоз 
(см. рис. 8-11, г). Для уточнения диагноза следует выполнить биопсию подозрительных уча-стков 
с гистологическим исследованием. Все оча-ги следует удалить или подвергнуть вапоризации (рис. 
8-11, д-л).Применение термокоагуляции менее надежно, так как при ней трудно судить о глубине дест-  Рис. 8-10. Выделение зрелой тератомы, а - опухоль была поме-щена в пакет и извлечена, рана 
яичника ушита; б- пакет Lap-sac in situ: во избежание диссеминации опухолевых клеток опухоль 
или подозрительную ткань помещают в прочный пластиковый пакет и извлекают наружу; в - 
операционный препарат: опухоль содержит жир и волосы.рукции очагов и возможны рецидивы. Спайки рассекают ножницами, биполярной коагуляцией или С02
-лазером. Эндометриомы иссекают с на-ложением швов на рану яичника. Оперативное вмешательство 
является частью комбинирован-ного лечения эндометриоза.Спайки брюшной полостиНаличие спаек в брюшной полости можно за-подозрить при появлении диспептических жалоб, 
метеоризма и болей в животе после еды, особенно если пациентка перенесла ранее аппендэкто-мию 
или воспалительный процесс в брюшной полости. Спайки с кишечником или половыми органами, 
например, после сальпингита содержат сосуды, поэтому, перед тем как рассечь лазером или 
ножницами, их следует скоагулировать или перевязать. Спайки следует рассекать полностью, чтобы 
восстановить подвижность спаянного органа. Важно обильно промыть брюшную полость и удалить 
остатки тканевого детрита и  

  
Рис. 8-11. Эндометриоз у девушек, о - типичный точечный очаг эндометриоза («blueberryspot») и 
выраженная инъекция сосудов у девушки 16 лет 6 мес. В нижней части рисунка видны также другие 
очаги с участками депигментации; б- аналогичные изменения в области брюшины, покрывающей 
мочевой пузырь; в - эндометриоз у девушки 16 лет 10 мес с агенезией влагалища и стенозом в 
области шейки матки; г- при более внимательном осмотре той же пациентки, что и на рис, 8-11, 
в, обнаружены типичные очаги разрастания  
эндометриоиднои ткани позади матки и в прямокишечно-маточном углублении, в котором отмечается 
скопление крови; д - очаги эндометриоза окаймляют лучом С02-лазера, после чего иссекают или 
вапоризируют; е - вид операционного поля после полной вапоризации очагов эндометриоза; ж - 
эндометриоид-ные разрастания на брюшине, покрывающей мочевой пузырь у 13-летней девочки с 
удвоением матки; з - состояние после непол-ной вапоризации, выполненной ранее; многочисленные 
обуглен-ные участки оказались остаточными очагами эндометриоза, Предстоит удалить удвоенную 
матку как причину эндометриоза; и - более совершенный способ лечения эндометриоза путем ис-
сечения пораженного участка брюшины после окаймляющего разреза С02-лазером, так как имеется 
возможность гистологи-ческого контроля полноты удаления; к - эндометриоз яичников у девушки 17 
лет 3 мес с выраженной вторичной дисменореей, Поверхностные эндометриоидные разрастания на 
яичниках вапо-ризированы; л - при выполнении вапоризации важно рассечь плоскостные спайки 
позади матки С02-лазером, чтобы удалить (разрушить) вызвавшие их очаги эндометриоза,  

влить в нее от 500 до 1000 мл раствора Рингера с лактатом для профилактики образования спаек 
(см. рис. 8-3, д—ж).Острая травма животаПациентки с острой травмой живота обычно доставляются в хирургическое отделение и к ги-
некологам попадают редко. Применявшийся до последнего времени в таких случаях перитоне-альный 
лаваж в настоящее время вытесняется лапароскопией (пельвископией), которая дает возможность 
точно установить локализацию по-вреждения и уточнить его характер. Также после хирургических 
вмешательств при подозрении на спаечную кишечную непроходимость или пери-тонит неясного 
происхождения целесообразно выполнить лапароскопию, которая значительно менее травматична и 
менее опасна, чем диагнос-тическая лапаротомия. Кроме того, нередко уже при лапароскопии можно 
остановить кровотече-ние, рассечь спайку или вскрыть абсцесс.Пельвископия при неясном диагнозеПельвископия при аномалиях развития поло-вых органов, несмотря на значительные возмож-ности 
сканирующих методов исследования, может оказаться незаменимой для выяснения ди-агноза. При 
неполном удвоении половых органов и его сочетании с другими аномалиями развития гистероскопия 
и пельвископия позволяют поставить точный диагноз. Поэтому при перего-родках матки всегда 
следует выполнять также пельвископию для исследования внутренних ор-ганов.При гипергонадотропном гипогонадизме для дифференциальной диагностики перемежающей-ся 
овариальной недостаточности или резистент-ности к гонадотропинам пельвископия дает воз-
можность осмотреть внутренние половые органы и выполнить микробиопсию яичников, которая 
позволяет выяснить, имеются ли в них примор-диальные фолликулы и возможна ли в дальней-шем 
беременность.При гениталиях промежуточного типа и карио-типе 46,XY с помощью пельвископии можно уточнить 
состояние внутренних половых органов. При этом существует возможность эндоскопически удалить 
тестикулы и гонадобластому (рис. 8-12 и 8-13). Пластические пельвископические операции. Формирование влагалищаПри агенезии или аплазии влагалища (рис. 8-14, а) возможны несколько вариантов лечения. В 
отличие от прежних лет, в настоящее время девочки с та… Продолжение »

Содержание витаминов в продуктах питания


Детский-гинеколог.рф© 2018
Конструктор сайтов - uCoz

© dginekolog

© детский-гинеколог.рф

    детский гинеколог

Конструктор сайтов - uCoz