Упираетесь в невидимую стену? Запишитесь на бесплатную 30 минутную дистанционную консультацию к психологу по скайпу Skype
Упираетесь в невидимую стену?

Запишитесь на бесплатную 30 минутную дистанционную консультацию к психологу по скайпу Skype

Консультация-психолог.рфНажмите, чтобы добавить меня в скайп

…кой аномалией развития гораздо раньше 
обращаются за помощью, так как отсутствие влагалища как врачами, так и самими пациентками 
обнаруживается раньше. Исходя из многолетнего опыта консервативного и оперативного лечения, а 
также формирования влагалища с помощью экспандера, мы рекомендуем следующую тактику.Бескровное формирование влагалища по ФранкуПациентке выдают округлый тефлоновый про-тез, снабженный ограничительной пластинкой 
(вагинальный дилататор Вольфа) и подходящий по форме и размерам анатомическим особеннос-тям ее 
промежности. С помощью этого дилатато-ра пациентка после соответствующих инструкций приступает 
к формированию у себя влагалища. При сидении на дилататоре ткани в области влагалищного 
углубления инвагинируются вглубь. При выраженной ригидности этих тканей пациентке назначают 
высокие дозы эстрогенных препаратов, которые активируют матриксметаллоколлагеназу. Они 
вызывают изменения тканей, наблюдаемые при беременности. Обычно назначают эстрадиола валерат 
30 мг/нед и гидроксипрогестерона капро-нат 125 мг/нед сроком на 12 нед, а при существу-ющем 
влагалищном углублении назначают мик-ронизированный эстрадиол в дозе 2—4 мг местно на тампоне. 
Формирование влагалища начинают дилататором, имеющим диаметр 2,5 см и длину 3—5 см. По мере 
углубления влагалища длину ди-лататора постепенно (по 2 см) увеличивают, дово-дя до 10—13 см 
при диаметре 3 см.Лишь в некоторых случаях возникает необхо-димость, помимо дилатации, выполнять также 
пластическую операцию.Формирование влагалища с помощью малоинвазивной хирургической операцииИз многочисленных операций по формирова-нию влагалища, например при синдроме МРКХ или 
резистентности к андрогенам, особенно хо-  

  
Рис. 8-12. Вид брюшной полости у 17-летней девушки с синдромом тестикулярной феминизации 
(резистентность к андрогенам). а - тестикулы тщательно отделены от стенок таза, выделены из 
окружающих тканей с помощью биполярной коагуляции и после перевязки скользящим узлом были 
удалены; б- удаление тестикулы через канюлю 15-миллиметрового троакара.   Рис. 8-13. Половые органы девушки 17 лет 6 мес с синдромом Уль-риха-Тернера, о - при 
исследовании кариограммы выявлен мо-заицизм с частью Y-хромосомы. В связи с высоким риском 
злокачественного перерождения было принято решение выполнить двустороннюю гонадэктомию; б - 
типичный вид стрековых гонад; в - вид после гонадэктомии с помощью биполярной коагуляции 
тканей,  

 

  
Рис. 8-14. Консервативное и оперативное лечение при формировании влагалища, а - схематическое 
изображение свободного рет-ровезикального пространства у пациенток с синдромом МРКХ; б- 
бескровное формирование влагалища по Франку (Richter u, Terruhn, 1982); в - дилататоры Вольфа 
различной длины и диаметра; г - дилататор удерживают указательным пальцем, введенным в его 
канал; А - введение дилататора во влагалищное углубление; е - схема операции Веккьетти, 
Стеклянную оливу, введенную в ретровезикаль-  

  

  
ное пространство, подтягивают в краниальном направлении с помощью нитей, выведенных на 
переднюю брюшную стенку (Stolecke u, Terruhn, 1987); ж- типичная пельвископическая картина при 
синдроме МРКХ. Отсутствие матки по срединной линии. Рудименты матки различных размеров видны 
латеральнее. Яичники (на переднем плане слева) и маточные трубы развиты нормально; з - после 
выпол-нения разреза жировая клетчатка в ретровезикальном пространстве отсепарирована до уровня 
гименальной пластины; и - снаружи через гименальную пластину в брюшную полость введен 
металлический проводник с продетыми через него нитями, которые выведе-  

  

 
ны забрюшинно на переднюю брюшную стенку латеральнее прямых мышц живота; к - вместо стеклянной 
оливы в преддверие влагалища введен фантом Пельцера и нити подтянуты; л - нити фантома 
завязаны к пружинам. Виден дистальныи конец погрузившегося в ткани фантома. Нити каждый день 
подтягивают на 1-1,5 см, чтобы продвинуть фантом в краниальном направлении; м - вид влагалища 
на 7-й день после удаления фантома у 18-летней девушки, Глубина влагалища составляет 9 см, рошо себя зарекомендовала операция Веккьетти. В настоящее время в большинстве центров эту 
операцию выполняют пельвископически (рис. 8-14, е-м).При пельвископической операции ткани рек-товагинального пространства путем гидравличес-кой 
препаровки разделяют вглубь, ширина раны при этом составляет 4—6 см. Для лучшей ориен-тировки 
в тканях в мочевой пузырь вводят цис-тоскоп, освещение которого позволяет просве-чивать его 
стенку, а в прямую кишку — тупфер.По достижении гименальной пластины через нее в отпрепарированное ректовагинальное про- странство вводят проводник Веккьетти с проде-тыми через него нитями. Нити выводят забрю-шинно 
на переднюю брюшную стенку латераль-нее прямых мышц живота и завязывают к пружи-нам.Нити в течение 8—10 дней постепенно подтя-гивают, добиваясь продвижения фантома в глубь 
ректовагинального пространства. Таким образом удается сформировать канал, частично выстлан-ный 
эпителием, а на остальном протяжении име-ющий соединительнотканную кровоточащую стенку. Оливу 
или фантом Пельцера извлекают и вместо них во влагалище в течение некоторого пе-  

риода на ночь оставляют силиконовый или теф-лоновый протез, чтобы не произошло сморщивания 
влагалища до его окончательного формирования.8.6. ЗаключениеМалоинвазивная хирургия существенно улуч-шила диагностику и лечение гинекологических 
заболеваний у девочек. Она часто позволяет уст-ранить трудности в дифференциальной диагнос-
тике, визуально оценить состояние пораженного органа и выбрать оптимальную тактику лечения. 
Пельвископические операции имеют существен-ные преимущества у девочек, так как малотравма-
тичны и часто позволяют сохранить неизменен-ную ткань пораженного органа. Малоинвазивная 
хирургия у девочек не является оперативной гинекологией в миниатюре, она требует знаний, 
тренировки, владения новой техникой. Поэтому пельвископические операции выполняют не все 
гинекологи, а лишь те, которые систематически совершенствуют свою технику эндоскопических 
вмешательств, обладают хирургическим опытом и владеют также альтернативными методами лече-ния, 
особенно в случаях затрудненного доступа в брюшную полость и при онкологической патоло-гии. 
Пельвископические операции занимают дос-тойное место в детской гинекологии.ЛитератураBusche D., Lueken R.P. Endoskopische Diagnostik und Therapie der Endometriose // Endoscopic 
Surgery in Gynaecology / Eds R.P. Lueken, A. Gallinat. — Grafelfing: Demeter, 1992. - S. 94-
106.Casthely S., Mehenswaran C.L. Laparoskopy: an im-portant tool in diagnosis of Rokitansky-
Kuster-Hauser-Syn-drome // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1974. - Vol. 119. -P. 571-572.Davydov S.N. Modifizierte Kolpopoese aus Peritoneum und Excavatio rectouterina // Akush. 
Ginekol. (Mosk.). — 1969. - Bd 45. - S. 55-57.Frangenheim H. Laparoskopie wahrend Pubertat und Adoleszenz // Gynakologie. - 1983. - Bd 16. - 
S. 23-31.Frank R. T. The formation of an artificial vagina with-out operation // Am. J. Obstet. 
Gynecol. — 1938. — Vol. 35. - P. 268-269.Gotz F. Die endoskopische Appendektomie nach Semm bei der akuten und chronischen Appendizitis 
// Endosko-pie Heute. - 1988. - Bd 2. - S. 5-12. Hasson H.M. Ovarian surgery // Operative Gynecolog-ic Eendoscopy / Eds J.S. Sanfilippo, R.L. 
Lcvine. — Ber-lin,; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1989. - P. 86-106.Hucke J., Pelzer V., De Bruyne F. et al. Laparoscopic modification of the Vecchietti operation 
for creation of a neovagina//J. Pelv. Surg. - 1995. - Vol. 1. - P. 191-196.Keckstein J., Sasse V., Buck G. et al. Laparoscopic cre-ation of a neovagina: modified 
Vecchietti method // En-dosc. Surg. Allied Technol. - 1995. - Vol. 3. - P. 93-95.Keckstein J., Hucke J. Die endoskopischen Operation-en in der Gynakologie / Keckstein J., 
Hucke J. (Hrsg). — Munchen; Jena: Urban u Fischer, 2000. - S. 332-338.Kleinhaus S., Hein K., Sheran M., Boley S.J. Laparos-copy for diagnosis and treatment of 
abdominal pain in ad-olescent girls // Arch. Surg. - 1977. - Vol. 112. - P. 1178-1179.Lang N. Operation zur Wiederherstellung der Funktion bei angeborenem oder erworbenem 
Verschluss oder Stenose der Vagina // Gynakologe. - 1980. - Bd 13. - S. 123-129.Lueken R.P. Laparoskopische Ovarialchirurgie // En-doscopic Surgery in Gynaecology / Eds R.P. 
Lueken, A. Gallinat. - Grafelfing: Demeter, 1992. - S. 46-54.Raatz D., Dre?ler F., Zockler R., Wedekind С Die en-doskopische organerhaltende Therapie der 
aszendierenden Infektion — 10-jahrige Erfahrung in der Frauenklinik Ber-lin-Neukolln // 
Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1990. - Bd 50. - S. 982-999.Richter K., Terruhn V. Zur klinischen und chirurgis-chen Anatomie der Aplasia vaginae // 
Morphol. Med. — 1982. - Bd 2. - S. 81-97.Pelzer V. Die ultrasonographische Beurteilung des in-neren Genitale beim Madchen // Aktuelle 
Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie: 2. Dusseldorfer Sympo-sium 1990 / Pelzer V., 
Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991. - S. 41-50.Pelzer V. Anlage einer Neovagina nach Vecchietti in der Dusseldorfer Modifikation // Ibid.Semm K. Operationslehre f[r endoskopische Abdomi-nalchirurgie. — Stuttgart; N.Y.: Schattauer, 
1984.Semm K. History // Operative Gynecologic Endoscopy / Eds J.S. Sanfilippo, R.L. Levine. - 
Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1989. - P. 1-18.Semm K. Pelviskopische Chirargie der Adhasiolyse // Endometriose. - 1990. - Bd 8. - S. 56-59.Schillinger H. Ultraschalldiagnostik // Maligne Tumoren der Ovarien / Pfleiderer (Hrsg). - 
Stuttgart: Enke, 1986. - S. 35-51.Schmidt W., Boos R., Leucht W. Zur Diagnostik von benignen und malignen Ovarialtumoren // 
Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1985. - Bd 445. - S. 840-847.Stolecke H., Terruhn V. Padiatrische Gynakologie. — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987.  

Terinde R. Aussagemoglichkeit der bildgebenden Ver-fahren bei Adnextumoren // Gynakologe. — 
1986. — Bd 19. - S. 151-158.Wolf A.S., Keckstein G, Hutter W. Diagnostische und operative Pelviskopie bei Kindern und 
Jugendlichen // Ibid. — 1991. - Bd 24. - S. 119-129. Wolf A.S., Hutter W., Muller M. Ovarialzystcn wahrend Kindheit, Pubertat und Adoleszenz // 
Arch. Gynecol. Ob-stet. - 1992. - Bd 252. - Suppl. - S. 1-8.  
Молочные железы и нарушения их развития 9.1.    ВведениеСроки развития молочных желез, а также их форма и размеры после завершения полового со-
зревания подвержены значительным колебаниям. Контуры и анатомическое строение молочных желез 
изменяются в зависимости от периода жиз-ни. В нашем обществе молочные железы являются высшим 
символом сексуальности, который в значительной степени определяет самосознание женщины и ее представление о нестареющих формах тела. Кроме того, значительное место уделяется 
женской груди в различной рекламной продукции (рис. 9-1).Из сказанного выше следует, что у девочек в период взросления в случае субъективных или 
объективных изменений со стороны молочных желез, в частности их формы после завершения 
процесса полового созревания, возможны тяже-лые нарушения самооценки (рис. 9-2). Поэтому 
   

Рис. 9-1. Женская грудь в рекламной продукции (фрагмент из рекламы косметических изделий). Рис. 9-2. Рельеф на центральном фонтане во Дворце дожей в Венеции, Изображает ли эта 
скульптура патологическое развитие молочных желез?  

для врача очень важно знать стадии развития молочных желез, чтобы своевременно распознать 
патологические отклонения, доля которых состав-ляет 6% всех диагнозов, устанавливаемых при 
посещении детского гинеколога. Перед специа-листами стоит задача разработать диагностику и 
лечение таких отклонений.9.2.    Развитие молочных железРазвитие молочных желез в пренатальном периодеРазвитие молочной железы как органа проис-ходит уже во внутриутробном периоде под влия-нием 
половых гормонов матери. Стадии эмбрио-генеза молочных желез повторяют филогенез. У эмбриона 
на 5-й неделе развития начинается про-цесс дифференцировки молочных желез, который проходит 5 
стадий и индуцируется эпителиальной тканью (рис. 9-3).На первой стадии в латеральных отделах вен-тральной стенки туловища закладываются две молочные 
линии, представляющие собой продольные эпидермальные уплотнения, состоящие из 2— 4 слоев. К 
этому времени теменно-копчиковый размер эмбриона составляет примерно 7 мм. При нормальном 
развитии в местах будущего расположения молочных желез молочные линии утолщаются, количество 
слоев в них увеличивается до 6, а на остальном протяжении молочные линии подвергаются 
обратному развитию. При нарушении развития на этой стадии молочные линии могут стать 
источником добавочных молочных желез (см. рис. 9-8). Области молочных линий, подвергшиеся 
обратному развитию, которые могут стать источником добавочных мо- лочных желез, называются млечными бугорками (рис. 9-4). При дальнейшем нормальном развитии до 
8-й недели беременности млечные пункты, кроме парных зачатков молочных желез, подвергаются 
инволюции. Теменно-копчиковый размер эмбриона к этому времени достигает 1,5 см. В результате 
продолжающейся пролиферации эпителиальные клетки погружаются в подлежа-щий мезенхимальный 
зачаток и на этом завер-шается образование так называемой почки мо-лочной железы. Врастание 
эпителия вглубь и слущивание его поверхностных слоев приводит к формированию сосковой ямки и 
первых млечных ходов, из которых затем развиваются млечные протоки. Теменно-копчиковый размер 
эмбриона в этот период составляет 3 см. В достигших под-кожной жировой клетчатки эпителиальных 
отро-стках к концу 24-й недели беременности появля-ются структуры, имеющие просвет. С 
увеличением срока беременности эти структуры расширяются, превращаясь в пузырьки, содержащие 
секрет.Влияние гормонов на развитие молочных желез во внутриутробном периодеУже в I триместре беременности молочные железы под влиянием гормонов начинают расти и 
дифференцироваться.Маммогенез происходит лишь у плода женс-кого пола. Под влиянием андрогенов, образую-щихся в 
яичках плода мужского пола, молочные железы развиваются по мужскому типу. Это было показано в 
экспериментах по изучению послед-ствий кастрации, а также в исследованиях, в ко-торых 
внутриматочное введение антиандрогенно-го гормона ципротерона ацетата беременным крысам 
приводило у зародышей мужского пола к  Рис. 9-3. Развитие эмбриона мужского пола, Заштрихованная красным цветом область соответствует 
млечной полосе, сплошным красным цветом обозначены эмбриональные зачатки молочных же-лез 
(Porter, 1974),  


 Рис. 9-4. Расположение млечных бугорков.дифференцировке молочных желез по женскому типу. С другой стороны, инъекции тестостерона 
нарушали развитие молочных желез по женскому типу у плодов женского пола. В этих исследо-
ваниях почти полностью прекращалось развитие сосков, а также тела молочных желез.Инъекция эстрогенов индуцирует формирова-ние молочных желез и сосков, которое зависит от дозы 
препарата. Однако с увеличением дозы эстрогенов учащались также случаи аномального развития 
молочных желез. Так, в основополага-ющей работе Рейно, выполненной в 1956 г., опи-саны случаи 
амастии, микромастии и койломас-тии.У плода женского пола при инъекции гестаге-нов беременной самке в небольшом проценте случаев 
происходит угнетение развития млечных протоков, однако случаев ателии не наблюдалось. В какой 
степени эти результаты могут быть пере-несены на приматов, пока не ясно.Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогес-тагенов в молочной железе плода незначительна.От периода новорожденности до телархеВ первые дни жизни у двух третей родившихся в срок девочек отмечается отчетливое нагруба-ние 
молочных желез. Оно обусловлено отеком стромы молочной железы и пролиферацией млеч-ных ходов 
под влиянием эстрогенов, прогестерона и пролактина. Почти у половины всех новорож-денных 
девочек образуется молозиво. Наиболее выражено нагрубание молочных желез на 10-й день после 
рождения и объясняется влиянием стероидных гормонов как матери, так и ребенка. Иногда 
нагрубание молочных желез может сохра-ниться до 10 мес после рождения. Время, в тече-ние 
которого исчезает отек молочных желез, под-вержено значительным колебаниям. Однако длительное 
сохранение отека не означает патоло-гии. У недоношенных с массой тела менее 2000 г образования 
молозива не происходит, а нагруба-ние молочных желез выражено в значительно меньшей степени.Этот период переходит затем в период гормо-нального покоя, окончание которого совпадает с 
развитием телархе. В период гормонального по-коя, который соответствует дошкольному и на-
чальному школьному возрасту, молочные железы находятся в неразвитом состоянии (рис. 9-5). При 
пальпации тело молочной железы имеет диаметр не более 1 см.  Рис. 9-5. Девочка 5 лет в периоде гормонального покоя (стадия В1 поТаннеру),ТелархеДо состояния «зрелой» груди молочная железа проходит 5 стадий по Таннеру (рис. 9-6, см. также 
гл. 4).Одностороннее начало развития молочных же-лез не имеет клинического значения. Такая асим-  

Рис. 9-6. Стадии развития молочных желез по Таннеру,метрия с обычно более развитой левой молочной железой по мере полового созревания полностью 
сглаживается. Разница в массе молочных желез, не превышающая 50 г, считается нормальной, и ее 
может заметить лишь опытный специалист. При асимметричном развитии молочных желез следу-ет 
успокоить пациентку и ее родителей. Однако если по истечении контрольного срока наблюде-ния 
разница в размерах молочных желез не исче-зает, требуется врачебное вмешательство вплоть до 
хирургической коррекции.Начало телархе в среднем приходится на воз-раст 11,2 года. Оно предшествует менархе, которое у 
девочек в европейских странах на-ступает в 12,5 года, т.е. на 1,3 года позже (Beller et al, 
1991, см. также с. 91).Важно знать, что время наступления телархе подвержено значительным индивидуальным ко-лебаниям, 
оно может начаться в возрасте от 9 до 13 лет. Поэтому если у девочки по сравнению со 
сверстницами телархе еще не наступило или уже наступило, то ее следует наблюдать до 13 лет. Лишь после этого возраста при необходимости 
определяют гормональный профиль или проводят генетическое исследование. После начала телархе 
развитие молочных желез проходит определен-ные стадии и завершается в течение примерно 4 лет. 
Это означает, что в 17 лет грудь девушки со-ответствует «зрелой».Для оценки развития молочных желез необхо-димо знание 5 стадий по Таннеру, а также их 
корреляции с динамикой пубертатного периода и его нарушениями (табл. 9-1, см. с. 91).

· В стадии В1 (стадия покоя) диаметр молочной железы при пальпации не превышает 1 см.• Для стадии В2 (mamma areolaris) характерно увеличение околососкового кружка. Пролифе-

ративные процессы в молочной железе вызы-вают ее возвышение и увеличение в пределах 
околососкового кружка.

· В стадии ВЗ происходит дальнейшее увеличе-ние молочной железы, которая выходит за 

пределы зоны околососкового кружка, пигмен-тация которого становится более выраженной. 
   
Рис. 9-7. Грудь 14-летней девушки, о- вид спереди; б- вид сбоку.  

Таблица 9-1. Стадии В1-В5 развития молочных желез по Таннеру
Стадия Возраст Развитие молочной железы Развитие телаВ1 Младше 8лет Период покоя ИнфантильноеВ2 11 лет Увеличение околососковогокружка, молочная железа не выходитза его пределы Увеличение длины телаВ3 12 лет Увеличение тела молочной железы Подростковый скачок ростаВ4 13 лет Дальнейший рост железистойи жировой тканимолочной железы Менархе,пубархеВ5 15 лет Зрелая грудь Овуляторные циклы

· В стадии В4 изменения, которые претерпеваетмолочная железа, подвержены значительнымколебаниям. У 10% девочек эта стадия отсутствует, у 25% она слабо выражена. У остальных девочек эта стадия отчетливо выражена иможет даже длиться дольше обычного. Онахарактеризуется увеличением массы железистой и жировой ткани молочной железы, железистая ткань в области околососкового кружка возвышается над остальной частью телажелезы и имеет шаровидную форму.* В стадии В5 околососковый кружок как бы распластан по поверхности молочной железы иплавно вписывается в ее контуры. Молочнаяжелеза в профиль имеет очертания капли («зрелая» грудь, mamma papillata). В этой стадиивозвышается лишь сосок над остальным контуром молочной железы. Окончательные форму и размеры молочные железы приобретаютв возрасте 17 лет, однако процесс их формирования может продолжаться до 21 года.В 1962 г. Таннер сообщил о смещении возра-ста наступления менархе и полового созревания в 

целом на 4 мес каждые 10 лет. После этого такая тенденция значительно замедлилась и затем 
прекратилась, так что сегодня отдельным стадиям полового развития соответствует постоянный 
возрастной период. 9.3.    Анатомия и гистология молочнойЖелезыАнатомияВ ранний период полового созревания молоч-ные железы проецируются на грудную стенку по 
горизонтали начиная медиальнее парастернальной линии до средней подмышечной, по вертикали от 
II до VI ребра, на уровне которого располагается субмаммарная кожная складка. Поверхность, 
занимаемая молочной железой, имеет диаметр от 10 до 15 см. Верхушка соска в положении девочки 
стоя возвышается над уровнем грудной клетки на 5—8 см. Оба верхних квадранта железы прикрывают 
большую грудную мышцу, нижний внутренний квадрант располагается на краниальной порции прямой 
мышцы живота. Нижний наружный квадрант прикрывает вентральную часть передней зубчатой мышцы.Форма и размеры молочных желез подверже-ны многочисленным влияниям, таким, как

· возраст;• конституция;• генетические факторы (например, расовые раз-личия);• гормоны (например, зависимость от фазы мен-струального цикла);• образ жизни (например, кормление грудью, изменения массы тела).Контуры молочной железы определяются в ос-новном железистой ее частью, хотя форма и раз-меры 

молочной железы во многом зависят от сте-пени развития подкожной жировой клетчатки.Масса нелактирующей молочной железы у женщин европейских стран колеблется от 250 до 500 г. 
Возможны следующие отклонения от нор-мы:

· гипоплазия молочных желез (масса молочной железы не превышает 250 г);• большие молочные железы (масса молочной железы превышает 500 г);• макромастия (масса молочной железы более чемна 50% превышает верхнюю границу нормы).При такой классификации, которая во многом имеет субъективный характер, речь идет обориентировочной оценке, так как размер молочных желез следует оценивать лишь с учетом конституциональных особенностей пациентки. Этообстоятельство следует обязательно довести досведения девушки, если причиной ее обращенияк гинекологу явились сомнения в «нормальности» молочных желез.  


Тело молочной железы имеет форму полушара, основание которого расположено на собственной 
фасции грудной клетки. С помощью соеди-нительнотканных перемычек оно соединяется с покрывающей 
ее дермой. Связка Купера свободно фиксирует тело молочной железы с окружаю-щими тканями, что 
обеспечивает ей подвижность относительно грудной стенки.ГИСТОЛОГИЯМолочная железа состоит из радиально сходя-щихся к области соска долек, количество кото-рых 
может достигать 20 и которые происходят из потовых желез кожи. В процессе телархе проис-ходит 
рост и ветвление млечных ходов с форми-рованием железистого дерева. По мере полового 
созревания на конце млечных ходов образуются железистые дольки. Увеличение соединительно-
тканных структур, которые замещают жировую ткань, приводит к уплотнению молочной железы. На 
этом процесс созревания молочных желез заканчивается и завершается телархе.Хирургу, который оперирует на молочной железе, необходимо знать ее иннервацию, кровоснабжение, 
а также строение и функцию лимфатической системы.60% кровотока молочной железы обеспечива-ет внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna), 
30% — ветви подмышечной артерии. Однако распределение сосудов в самой молочной железе 
отличается значительной вариабельностью:

· перфорирующие ветви внутренней грудной артерии проникают парастернально через 

межреберные промежутки в медиальные квадранты и направляются к околососковому кружку;

· кровоснабжение латеральных квадрантов осуществляется из латеральной грудной артерии 

(a. thoracica lateralis), отходящей от подмышечной артерии;

· внутренняя и латеральная грудные артерии анастомозируют густой сосудистой сетью;• роль ветвей межреберных артерий (аа. inter-costales), прободающих большую грудную 

мышцу, в кровоснабжении молочной железы невелика, кровоток по ним составляет примерно 10% 
всего кровотока железы.В 75% случаев соски снабжаются кровью из циркулярного сплетения, в которое питающие артерии 
проникают в области 10—2 и 6 ч услов- ного циферблата. Это важно знать при проведе-нии периареолярного разреза, так как пересече-ние 
питающей артерии может привести к час-тичному некрозу соска и околососкового кружка. Вены, по 
которым оттекает кровь от молочной железы, обычно сопровождают артерии.Источником чувствительной иннервации мо-лочной железы являются нервы грудной стенки. 
Постганглионарные симпатические волокна, от-ходящие от грудных паравертебральных ганглиев, 
обеспечивают симпатическую и двигательную иннервацию молочной железы.75% лимфы, оттекающей от молочной железы, направляется в ипсилательные подмышечные 
лимфатические узлы, 25% — в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренних грудных 
сосудов. Количество подмышечных лимфатических узлов в среднем составляет 35 при диаметре 6,5 
мм и не зависит от возраста пациентки.Влияние гормонов на гистологическое строение молочной железыМолочные железы и их гистологическая структура в репродуктивном периоде подвержены 
гормонально-зависимым циклическим изменениям. Эти изменения обусловливают появление перед 
менструациями ощущения напряжения в молочных железах и мастодинии.Ощущение напряжения в молочных железах обусловлено отеком их стромы и накоплением секрета в 
дольках. После менструации в первой фазе цикла млечные ходы спадаются, секрет в них 
отсутствует, отек стромы молочной железы разрешается.Необходимым условием для нормального раз-вития молочных желез является сочетанное влияние 
эстрогенов и гестагенов.

· Эстрогены ответственны за процесс роста млечных протоков.• Для пролиферации протокового и альвеоляр-ного эпителия и его дифференцировки необ-

ходимо дополнительное влияние гестагенов.

· Дальнейший рост молочных желез до генети-чески детерминированных размеров происхо-дит 

под влиянием эстрогенов и гестагенов. Этот процесс подавляется андрогенами. Влияние других 
гормонов и гормоноподобныхвеществ на маммогенез невелико. Инсулин и кор-тикостероиды усиливают действие эстрогенов. Они 
обусловливают завершение процесса роста молоч-  

ных желез и способствуют дифференцировке секреторного эпителия. При низкой концентрации 
трийодтиронина в сыворотке крови подавляется образование млечных протоков и уменьшается 
количество ацинусов.Пролиферации протокового и альвеолярного эпителия способствуют:

· эпидермальный фактор роста (ЭФР);• трансформирующий фактор роста а (ТФР-а);• инсулиноподобный фактор роста 1 (ИПФР-1). Трансформирующий фактор роста (3 (ТФР-Р)подавляет пролиферацию эпителия.Наши знания о влиянии гормонов на молоч-ную железу носят неполный характер.9.4.    Диагностика заболеваний молочных железАнамнезОбследование пациенток с заболеваниями молочных желез следует начинать с подробного анамнеза, 

включая семейный, и клинического обследования. Так, выяснив особенности менстру-ального цикла, 
можно легко связать боли в мо-лочных железах с гормональными нарушениями, вызвавшими его 
расстройство. Семейный анамнез позволяет определить степень риска рака молочной железы. Важную 
диагностическую ин-формацию можно получить также, выяснив, какие препараты пациентка получает. 
Значение анамнеза особенно велико в наше время, когда значительное развитие получили сложные и 
до-рогостоящие аппаратные методы исследования, так как позволяет избегать их без особой 
необхо-димости.Клиническое обследованиеПри осмотре пациентка должна сидеть прямо, положив руки на бедра или заведя их за голову. При 
выявлении отклонений от нормального раз-вития молочные железы для документирования 
фотографируют спереди и сбоку (слева и справа) и измеряют.Пальпируют молочные железы в положении пациентки сидя и лежа. Обращают внимание на возможные 
различия в их консистенции. В поло-жении сидя пальпируют также подмышечные лимфатические узлы. 
Врач пальпирует подмышечную впадину противоположной стороны, а дру- гой рукой несколько отводит руку пациентки в нужном направлении. После этого пальпируют 
надключичную область и сдаивающим движением в направлении соска проверяют, нет ли из неговыделений.Лабораторное исследованиеУ пациенток с нарушениями развития молоч-ных желез определение концентрации гормонов играет 
второстепенную роль. Его выполняют в основном, чтобы подтвердить нарушение развития, в основе 
которого лежат временные или количе-ственные отклонения в секреции гормонов. К таким 
нарушениям относятся:

· преждевременное телархе или дисгенезия го-над (определяют концентрацию эстрогенов);• синдром Каллманна (определяют концентра-цию гонадотропинов);• АГС (определяют концентрацию 17а-гидро-ксипрогестерона и ДГЭА);• подозрение на опухоль, продуцирующую анд-рогены при отсутствии телархе (определяют 

концентрацию тестостерона и дигидротесто-стерона);

· макромастия (наблюдается редко; определяют концентрацию гормонов щитовидной железы и 

пролактина).Клинический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка имеет диагностичес-кое 
значение лишь в тех случаях, когда возникает подозрение на воспалительный процесс. До-
рогостоящие анализы по определению уровня онкомаркеров не назначают. Целесообразность 
генетического исследования у пациенток с отя-гощенным по раку молочной железы семейным 
анамнезом определяют в лечебно-диагностичес-ком центре. Решение о проведении такого ис-
следования должно быть тщательно обосновано.Сканирующие методы исследованияДо завершения телархе (обычно до возраста 21 год) показания к сканирующим методам исследования 
возникают редко.На первом месте стоит УЗИ молочных желез.Оно позволяет при достаточном опыте диагнос-тировать кисты, фиброаденому, гематому и вос-
палительные изменения. Исследование можно дополнить цветным допплеровским картированием.  

Если установить диагноз с помощью УЗИ не удается, прибегают к МРТ при необходимости с 
введением контрастного вещества, когда возни-кает подозрение на редко встречающийся у дево-чек 
рак молочной железы.Термография не дает какой-либо дополнительной информации по сравнению с той, которую можно 
получить с помощью УЗИ и МРТ.Информативность маммографии в наши дни все более возрастает, однако она связана с облуче-нием, 
хотя и в малой дозе. Маммографию в воз-расте до 25 лет выполняют лишь в том случае, когда у 
пациентки, у которой подозревают рак молочной железы, перечисленные выше методы не позволили 
установить диагноз. Исследование выполняют в первой половине менструального цикла и в 
учреждении, которое обладает доста-точным опытом маммографии.Гистологическое исследованиеГистологическое исследование, в том числе тонкоигольную биопсию молочной железы, как и 
цитологическое исследование ее секрета, должен выполнять опытный специалист.Заключение должен давать специально подго-товленный в области сенологии патолог, так как в 
противном случае из-за различий в качестве исследования, проводимого разными специалис-тами, 
невозможно правильно выбрать тактику ле-чения. Безответственно давать заключение в со-
мнительном случае, не имея достаточного опыта.Если с помощью всех известных неинвазив-ных методов исследования уточнить характер опухоли 
молочной железы не удается, следует обязательно выполнить гистологическое исследо-вание. Это 
означает, что после консультации спе-циалиста по поводу очагового поражения молоч-ной железы 
может потребоваться ее экстирпация даже у девочек.Оперативное лечениеРешение об оперативном вмешательстве на молочной железе у пациенток моложе 25 лет дол-жен 
принимать опытный хирург, только опытному хирургу можно доверить планирование и выполнение 
такого вмешательства. Помимо косметического результата, следует учитывать необходимость 
сохранения способности кормления грудью. Наиболее предпочтительным является латераль- ный субмаммарный разрез, если позволяет лока-лизация опухоли. Отпрепаровывают молочную железу 
от фасции большой грудной мышцы с соблюдением тщательного гемостаза. Это позво-ляет подойти к 
пораженному участку молочной железы, подлежащему иссечению, со стороны дорсальной ее 
поверхности. Этот доступ обеспе-чивает максимально возможный обзор и позво-ляет удалить 
опухоль целиком, щадя соседние неизмененные ткани. Однако он, несомненно, требует большего 
мастерства от хирурга, чем до-ступ из периареолярного разреза или циркуляр-ного разреза над 
самой опухолью. Преимущества-ми латерального субмаммарного доступа, помимо лучшего обзора, 
облегчающего идентификацию патологически измененной ткани и проведение гемостаза, являются 
сохранение целостности млечных протоков, расположенных вблизи соска, лучший косметический 
результат и меньшая час-тота послеоперационны

Содержание витаминов в продуктах питания


Детский-гинеколог.рф© 2018
Конструктор сайтов - uCoz

© dginekolog

© детский-гинеколог.рф

    детский гинеколог

Конструктор сайтов - uCoz