Упираетесь в невидимую стену? Запишитесь на бесплатную 30 минутную дистанционную консультацию к психологу по скайпу Skype
Упираетесь в невидимую стену?

Запишитесь на бесплатную 30 минутную дистанционную консультацию к психологу по скайпу Skype

Консультация-психолог.рфНажмите, чтобы добавить меня в скайп

…rankfurt: Suhrkamp, 1966.Erikson E.H. Jugend und Krise. — Berlin: Ullstein, 1981.Farley T.M.N., Rosenberg M.J., Rowe P.J. et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory 
disease: an international perspective // Lancet. — 1992. — Vol. 339. — P. 785-788.Farmer R. Т., Preston T.D. A risk of venous thromboembolism associated with low estrogen oral 
contraceptives // J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 15. - P. 195-200.Gbolade В., Ellis S., Murby B. et al. Bone mineral density in long term users of depot 
medroxyprogesterone acetate // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1998. - Vol. 105. - P. 790-794.Glasier A., Thong K.J., Devar et al. Mifepristone (RU-486), compared with high dose estrogen 
and progestogen for emergency postcoital contraception // N. Engl. J. Med. — 1992. - Vol. 327. 
- P. 1041-1044.Grimes D.A. Intrauterine device and upper-genital-tract infection // Lancet. - 2000. - Vol. 
356. - P. 1013-1019.  

Gruniger U. HIV-Beratung. Die arztliche Beratung und Betreuung am Beispiel von HIV und AIDS. 
FMH-BAG. -Bern, 1993.Harris R. W.C., Brinton L.A., Cowdell R.H. et al. Characteristics of women with dysplasia or 
carcinoma in situ of the cervix uteri // Br. J. Cancer. - 1980. - Vol. 42. - P. 359-369.Indian Council of Medical Research Task Force on IUD. Randomized clinical trial with 
intrauterine devices (levonorgestrel intrauterine device, LNG), CUT 380 Ag, CUT 220 С und CUT 
200 D - a 36-month-study // Con-traception. - 1989. - Vol. 39. - P. 37-52.Jensen E., Nyboe J., Appleyard M., Schnohr P. Risk factors for acute myocardial infarction in 
Copenhagen II: smoking, alcohol intake, physical activity, obesity, oral contraception, 
diabetes, lipids and blood pressure // Eur. Heart J. - 1991. - Vol. 12. - P. 298-308.Jick H., Jick S.S., Gurewich V. et al. Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal 
venous thromboembo-lism in women using oral contraceptives with different progestagen 
components // Lancet. — 1995. — Vol. 346. — P. 1589-1593.Jick H., Slone D., Westerholm B. et al. Venous throm-boembolic disease and ABO blood type. A 
cooperative study // Lancet. - 1969. - Vol. 1. - P. 539-542.Kay C.A. Oral contraceptives and breast cancer: knowledge and ignorance // Gynecol. Forum. — 
1996. — Vol. 1. — P. 13-16.Kay C.A., Hannaford P.C. Breast cancer and the pill — a further report from the Royal College 
of General Practitioners' oral contraception study // Br. J. Cancer. — 1988. — Vol. 58. - P. 
675-680.Kohlberg L. Moral stages and moralization: the cogni-tive developmental approach // Moral 
Development in Behaviour / Ed. T. Lickona. — N.Y.: Holt; Reihnhart and Winston, 1976.Koster Т., Rosendaal F.R., de Ronde H. et al. Venous thrombosis due to poor anticoagulant 
response to activated protein C: Leiden Thrombophilia Study // Lancet. — 1993. — Vol. 342. - 
P. 1503-1506.Kuohung W., Borgatta L., Stubblefield P. Low-dose oral contraceptives and bone mineral 
density: an evidence-based analysis // Contraception. - 2000. - Vol. 61. - P. 77-82.Lipkin M., Putnam S.M., Lazare A. The Medical Inter-view. — N.Y.; Berlin; Heidelberg: Ringer, 
1995.MacMahon В., Cole P., Lin T.M. et al. Age at first birth and breast cancer risk // Bull. World 
Health Organ. — 1970. - Vol. 43. - P. 209-221.Narring F., Michaud P.A., Wydler H. et al. Sexualite des adolescents et sida: processus et 
negotiations autour des relations et du choix de la contraception. Raisons de saute 4. — 
Lausanne: Institut universitaire de medecine sociale et preventive, 1997. Nelson-Jones R. The Theory and Practice of Counsel-ling. - Lond.; N.Y.: Cassell, 1995.Nostlinger C, Wimmer-Puchinger B. Geschutzte Liege — Jugendsexualitat und AIDS. — Wien: Jugend 
und Volk, 1994.Paragraphe 7.2 du programme d'action de la confer-ence internationale sur la population et le 
developpement. Le Caire (1994) // Vision 2000: Sante sexuelle et repro-ductive. - IPPF, 1995.Paul C, Skegg D.C., Spears G.F. Depot medroxyprogesterone (Depo-Pro-vera) and risk of breast 
cancer // BMJ. — 1989. - Vol. 299. - P. 759-762.Petitti D.B., Wingerd J., Pellegrin F., Ramcharan S. Risk of vascular disease in women. 
Smoking, oral contraceptives, noncontraceptive estrogens, and other factors // Am. J. 
Epidemiol. - 1978. - Vol. 108. - P. 480-485.Pike M.C., Henderson B.E., Krailo M.D. et al. Breast cancer in young women and use of oral 
contraceptives: possible modifying effect of formulation and age at use // Lancet. - 1983. - 
Vol. 2. - P. 926-930.Ramcharan S., Pellegrin F.A., Ray R.M., Hsu J.P. The Walnut Creek Contraceptive Drug Study. A 
prospective study of the side effects of oral contraceptives. Vol. Ill, an interim report: A 
comparison of disease occurrence lead-ing to hospitalization or death in users and nonusers of 
oral contraceptives // J. Reprod. Med. - 1980. - Vol. 25. - P. 345-372.Rinehart W. Minipill — a limited alternative for certain women // Popul. Rep. A. - 1975. - 
Vol. 3. - P. 53-67.Rosenfield A.G. Injectable long-acting progestogen contraception: a neglected modality // Am. 
J. Obstet. Gy-necol. - 1974. - Vol. 120. - P. 537-548.Royal College of General Practitioners. Oral contra-ceptives and health; an interim report 
from the oral con-traceptive study of the Royal College of General Practitio-ners. - N.Y.: 
Pitman, 1974.Royal College of General Practitioners. Oral contra-ceptives, venous thrombosis and varicose 
veins. Royal College of General Practitioners' oral contraceptive study // J. R. Coll. Gen. 
Pract. - 1978. - Vol. 28. - P. 393-399.Royal College of General Practitioners. Counseling in general practice. RCGP Clinical Series. 
— Lond.: Royal College of General Practitioners, 1992.Schmid G. Jugendsexualitat — Sozialer Wandel, Grup-penunterschiede, Konfliktfelder. Beitrage 
zur Sexualfors-chung. Band 69. — Stuttgart: Enke; Verlag, 1994.Schwallie P.C., Assenzo J.R. The effect of depo-medrox-yprogesterone acetate on pituitary and 
ovarian function, and the return of fertility following its discontinuation: a review // 
Contraception. - 1974. - Vol. 10. - P. 181-202.Seelmann R. Die Entwicklung sozialen Verstehens. — Frankfurt: Suhrkamp, 1984.  

Sivin L, el Mahgoub S., McCarthy T. et al. Long-term contraception with the levonorgestrel 20 
meg/day (LNg 20) and the copper T 380Ag intrauterine devices: a five-year randomized study // 
Contraception. — 1990. — Vol. 42. - P. 361-378.Sivin I., Stern J., Coutinho E. et al. Prolonged intrau-terine contraception: a seven-year 
randomized study of the levonorgestrel 20 meg/day (LNg 20) and the copper T 380Ag lUDs // 
Ibid. - 1991. - Vol. 44. - P. 473-480.Skegg D. С Depot medroxyprogesterone acetate and cancer risk // Gynecol. Forum. — 1996. — Vol. 
1. — P. 7—9.Speroff L., DeCherney A. Evaluation of a new genera-tion of oral contraceptives. The Advisory 
Board for the New Progestines // Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 81. -P. 1034-1047.Spitzer W.O., Lewis M.A., Heinemann L.A.J et al. Third generation of oral contraceptives and 
risk of venous thromboembolic disorders: an international case-controle-study. Transnational 
Research Group on Oral Contraceptives and the Health of Young Women // BMJ. - 1996. - Vol. 
312. -P. 83-88.Stampfer M.J., Willett W.C., Colditz, G.A. et al. A pro-spective study of past use of oral 
contraceptive agents and risk of cardiovascular diseases // N. Engl. J. Med. - 1988. -Vol. 
319. - P. 1313-1317.Stampfer M.J., Willet W.C, Colditz G.A. et al. Past use of oral contraceptives and 
cardiovascular disease: a meta-analysis in the context of the Nurses' Health Study // Am. J. 
Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol. 163. - P. 285-291Swan S.H., Brown W.L. Oral contraceptive use, sexual activity and cervical carcinoma // Ibid. 
— 1981. — Vol. 139. - P. 52-57.Teichmann A.T. Empfangnisverhutung. — Stuttgart: Thieme, 1966.Thiery M., Van Der Pas H, Van Kets H. The MLCu375 intrauterine contraceptive device // Adv. 
Contracept. — 1985. - Vol. 1. - P. 37-44.Toivonen J., Luukkainen Т., Allonen H. Protective ef-fect of intrauterine release of 
levonorgestrel on pelvic in-fection: three years' comparative experience of levonorg-estrel- 
and copper-releasing intrauterine devices // Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol. 77. - P. 261-264.Vandenbroucke J.P., Koster Т., Briet E. et al. Increased risk of venous thrombosis in oral-
contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation // Lancet. — 1994. — Vol. 
344. - P. 1453-1457.Vessey M.P., Lawless M., McPherson K.M., Yeates D. Neoplasia of the cervix uteri and 
contraception: a possible adverse affect of the pill // Ibid. - 1983. - Vol. 2. - P. 930-934.Vessey M.P., Mant D., Smith A., Yeates D. Oral contraceptives and venous thromboembolism: 
findings in a large prospective study // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). - 1986. -Vol. 292. - P. 
526.Vessey M.P., McPherson K., Johnson B. Mortality among women participating in the Oxford/Family 
Planning Association contraceptive study // Lancet. — 1977. — Vol. 2. — P. 731-733.Vessey M.P., Yeates D., Flavel R., McPherson K. Pelvic inflammatory disease and the 
intrauterine device: findings in a large cohort study // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). — 1981. 
- Vol. 282. - P. 855-857.Webb A.M. C, Russell J., Elstein M. Comparison ofYuzpe regimen, danazol and mifepristone 
(RU486) in oral postcoital contraception // BMJ. - 1992. - Vol. 305. - P. 927-931.Wettings K., Field B. Sexual behaviour in young people // Baillieres Clin. Obstet. Gynecol. - 
1996. - Vol. 1. - P. 139-160.Westrom L., Bengtsson L.P., Mardh P.A. The risk of pelvic inflammatory disease in women using 
intrauterine contraceptive devices as compared with non-users // Lan-cet. - 1976. - Vol. 2. - 
P. 221-224.WHO 96.9. Pour un meilleur acces a des soins de qual-ite en matiere de planification 
familiale. — Geneve: Organisation mondiale de la sante, 1996.WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Breast cancer and depot-
medroxyprogest-erone acetate: a multinational study // Lancet. — 1991. — Vol. 338. - P. 833-
838.WHO collaborative study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Effect of 
different progestogens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease 
// Ibid. — 1995. — Vol. 346. — P. 1582-1588.Wilson J. С A prospective New Zealand study of fertility after removal of copper intrauterine 
contraceptive devices for conception and because of complications — a four-year study // Am. 
J. Obstet. Gynecol. - 1989. - Vol. 160. -P. 391-396.Winkler U.H Role of screening for vascular disease in pill users: the hemostatic system // 
Evidence-Guided Pre-scribing of the Pill. Royal College of General Practitio-ners, Manchester 
Research Unit / Eds P.С Hannaford, A.M.C. Webb. - N.Y.; Lond.: Parthenon Publishing Group, 
1966.  
Диагностика и особенности обследования при подозрениина изнасилование 11.1. ВведениеИзнасилование детей и подростков встречает-ся довольно часто.В последние годы детские и подростковые вра-чи чаще стали прямо или косвенно сталкиваться с 
жертвами сексуального насилия. Поэтому важно, чтобы врачи были знакомы с этой сложной 
проблемой и мерами, которые необходимо при-нимать для того, чтобы защитить жертву изнаси-
лования от тяжелых последствий.Врачи могут сталкиваться с фактом изнасило-вания при следующих обстоятельствах:

· когда вышестоящие инстанции поручают ос-мотреть пациентку, подвергшуюся изнасило-

ванию;

· когда при обследовании пациентки, предпри-нимаемом по поводу каких-либо неспецифи-

ческих симптомов, обнаруживают изменения, характерные для изнасилования;

· когда родители или близкие люди пациентки на основании необычного поведения, анам-

нестических данных или повреждений, обна-руженных на теле, требуют обследовать ее.В связи с этим детские и подростковые врачи должны обладать соответствующими знаниями, владеть 
методикой обследования таких пациенток и уметь правильно интерпретировать полученные данные. 
Но поскольку не каждый врач достаточно подготовлен в этой области, то следует знать учреждения 
или специалистов, которые занима-ются вопросами, связанными с последствиями сексуального насилия, и могут проконсультиро-вать пациентку и оказать необходимую помощь.11.2. ОпределениеПод изнасилованием понимают активное или пассивное вовлечение ребенка или девушки (пользуясь 
ее зависимым положением) в сексуальные действия в период развития, когда они не в полной мере 
осознают значение этих действий и не могут сознательно согласиться на них, или в такие 
сексуальные действия, которые нарушают табуизированное обществом определение ролей в семье.Формы изнасилованияРазличают две основные формы изнасилова-ния:

·   Контактную:- касание гениталий и заднего прохода паль-цем, половым членом или каким-либо пред-метом 

(«пенетрация вульвы»);- касание других частей тела, например гру-ди, внутренней поверхности бедер;- оральный контакт с губами, гениталиями, задним проходом жертвы;- оральная, вагинальная, анальная пенетрация пальцем, половым членом или каким-либо 
предметом;  

мастурбация (а также требование мастурбировать);- проституция.

· Неконтактную:- эксгибиционизм;- порнография.Общая характеристика проблемы• Изнасилованию часто подвергаются дети и де-вушки, физическому и психическому состоя-нию 

которых уделяется недостаточно внима-ния и с которыми жестоко обращаются.

· Изнасилование подразумевает применениесилы. Насильником могут быть взрослый мужчина или женщина, юноша или ребенок старшего возраста.• Насильник в большинстве случаев бывает изве-стен жертве или состоит с ним в родстве. В этом 

случае изнасилование имеет хроничес-кий характер и может длиться годами.

· Жертвами изнасилования могут быть девочки, мальчики, юноши и девушки различной расовой 

принадлежности и из разных соци-альных слоев.

· Маленькие дети, братья и сестры ребенка, под-вергшегося изнасилованию, дети и девушки 

с врожденными недостатками, нарушениями развития и хроническими заболеваниями под-вержены 
более высокому риску стать жертвой.

· Высокому риску подвержены также дети из не-благополучных семей, дети разведенных 

роди-телей, а также живущие в тяжелых социальных условиях, и дети, чьи родители подверглись 
из-насилованию.113.  АнамнезПоказания жертвы изнасилованияКонкретные показанияВажнейшими сведениями для установления диагноза являются:

· подробное описание факта изнасилования по-страдавшей, воспроизводимое в деталях при 

повторном опросе;

· одинаковые показания, даваемые несколькими жертвами и свидетелями;• признание, сделанное насильником. Скрытые показанияНамеки, рисунки, игры, которые позволяют воспроизвести пережитую ситуацию.Соматические симптомы• Вагинальное и анальное кровотечение, бели.• Боль, жжение, зуд, покраснение в аногениталь-ной области.• Нарушение дефекации и мочеиспускания.Психосоматические изменения и общие симптомы• Рецидивирующая головная боль, мигрень.• Боль в животе, рвота.• Энурез, энкопрез.• Нарушение пищевого поведения.• Тяжелые психогенные изменения сознания.Всегда важно исключить органическую при-чину перечисленных симптомов.Необычность поведения• Гиперсексуальное поведение, чрезмерная ма-стурбация.• Неоднократное введение во влагалище инород-ных тел.• Частые несчастные случаи, самоповреждения.• Навязчивые действия.• Агрессивность, страх.• Расстройство речи, сна.• Нарушение пищевого поведения.• Изоляция, сверхадаптивность.• Ангедония, депрессивное поведение.• Попытки суицида.• Возврат к поведению, характерному для ран-него детского возраста.• Ухудшение успеваемости.• Употребление алкоголя, наркотиков, препара-тов.• Проституция.Необычность в поведении ребенка следует оценивать в соответствии с возрастом. Большинство 

симптомов (здесь перечислены не все) появляются внезапно, имеют постоянный или рецидивирующий 
характер.  

Соматические и психосоматические симптомы, а также необычное поведение могут наблюдаться не 
только у подвергшихся изнасилованию детей и подростков.11.4.  Тактика врача при подозрении на изнасилованиеПри подозрении на изнасилование подход дол-жен быть комплексным, предусматривающим следующие 
действия:

· Сбор анамнеза.• Осмотр тела.• Дополнительные исследования (лабораторное и т. д.).• Оценка возможности сексуального насилия.• Оценка психического состояния жертвы и ее социального окружения.• Психосоциальная оценка.•   Дальнейшие мероприятия.Сбор анамнеза• Показания жертвы (при документировании необходимо дословно передавать показания без 

какой-либо интерпретации!).

· Сбор сведений, касающихся обстоятельств из-насилования (без наводящих вопросов!).• Анамнез жизни.• Семейный анамнез.• При необходимости интервьюирование жертвы врачом и запись на видеопленку.Возраст жертвы играет решающую роль при регистрации показаний, которые она дает, и сборесведений, касающихся обстоятельств изнасилования. Так, прикосновение к вульве и пенетрациямогут ощущаться ребенком как истинная пенетрация, которую он описывает как проникновениечего-то в свое тело.Осмотр телаНеобходимость, неотложность и характер дей-ствий врача при осмотре тела определяются дав-

ностью и формой сексуального насилия.Изнасилование 72-часовой давностиОсмотреть тело жертвы изнасилования следует немедленно (лучше если это сделает специа- лист), но не позднее чем через несколько часов, так как следы насилия могут не сохраниться. 
Следует взять материал для судебной экспертизы: одежду, сперму, слюну, чешуйки эпидермиса, 
волосы, влагалищный секрет. При необходимости берут кровь на анализ. Кафедры или институты 
судебной медицины поставляют для этих целей специальные наборы.Изнасилование (одно- или многократное) большей давностиОсмотр должен производить опытный специ-алист, умеющий интерпретировать результаты 
исследования в соответствии с возрастными осо-бенностями освидетельствуемой, причем не обя-
зательно в ближайшие часы после обращения. Осмотреть пострадавшую можно после оценки ее 
психического состояния и социального окруже-ния, а также интервьюирования.Общие принципы осмотраОсмотр тела пострадавшей требуется не во всех случаях. Дети или девушки, оказавшиеся жертвами 
сексуального насилия, всегда подвергаются психической травме. Поэтому не следует проявлять 
излишнюю настойчивость. От врача не должны исходить угрозы, осуждение, он должен сохранять 
конфиденциальность. Осмотр должен проводиться в оптимальной для пострадавшей атмосфере, в 
подходящее для этого время, в спокойной обстановке, с проявлением терпения, уважения, 
понимания и компетентности.Всегда имеется достаточное время подготовить жертву насилия независимо от ее возраста (но и с 
учетом возрастных особенностей и особенностей развития) к осмотру. Следует избегать нанесения 
дополнительной травмы поспешными необдуманными непрофессиональными действиями, повторными 
расспросами и осмотрами.Осмотр под наркозом показан в исключитель-ных случаях: при острых повреждениях, необхо-димости 
инструментального исследования или взятия секрета при недостаточном взаимопони-мании с врачом, 
при несогласии пострадавшей или выраженном страхе.При необходимости можно назначить седатив-ные препараты.  

Цель осмотро

· Получение материала для судебной экспертизы.• Диагностика и лечение свежих повреждений.• Диагностика и лечение воспалительного про-цесса в аногенитальной области.• Профилактика, диагностика и лечение болез-ней, передающихся половым путем.• Посткоитальная контрацепция, диагностика беременности.• Выявление других следов насилия (психичес-кого, физического) или грубого отношения.• Выявление изменений вследствие сексуального насилия, имевшего место задолго до 

обращения или имеющего хронический характер.

· Подтверждение возникшего подозрения на из-насилование.• Оказание помощи пострадавшей в нормали-зации эмоционального фона и восстановлении 

уверенности в «нормальности» и целостности своего тела (у подвергшихся изнасилованию 
существенно нарушается представление о сво-ем теле).

· Получение данных, позволяющих судить о воз-можности других жертв насилия (например, 

братьев или сестер пострадавшей).

· Уточнение необходимости дальнейших диаг-ностических и лечебных мероприятий.Методика осмотраПосле беседы с пострадавшей и сопровожда-ющими ее лицами и сбора анамнеза всегда сле-дует 

произвести общий осмотр. Он может быть важным дополнительным подспорьем для созда-ния 
доверительных отношений с жертвой наси-лия, отвлечения внимания от аногенитальной области и 
тем самым уменьшения чувства страха. Следует обратить внимание на общее состояние 
пострадавшей, ее развитие, питание, ухоженность и особенно поведение во время осмотра. После 
общего осмотра приступают к осмотру аногени-тальной области и в зависимости от его результа-
тов, возраста пострадавшей и анамнестических данных при необходимости проводят 
гинекологическое исследование.В препубертатном периоде инструментальное гинекологическое исследование показано лишь при:

· повреждениях аногенитальной области (неза-висимо от этиологии);• кровотечении из половых органов; 

· подозрении на инородное тело влагалища;• рецидивирующей инфекции аногенитальной области.Если инструментальное исследование не по-казано, но необходим материал из влагалища для 

диагностических целей (исследование нативного препарата, выявление спермы, посев на питатель-
ную среду), его берут с помощью тонкого сте-рильного увлажненного ватного тампона или ка-
тетера для новорожденных.Кольпоскопию или исследование с помощью зеркала у девушек выполняют по тем же показа-ниям, а 
также для приготовления мазков и взятия материала на посев.У сексуально активных девушек (а также при возможной инфекции, передающейся половым путем) 
всегда проводят исследование в зеркалах с определением рН, приготовлением нативного препарата 
и микробиологическим исследованием влагалищного секрета. Дополнительно для исключения 
хламидиоза и гонореи проводят исследование с помощью ПЦР или лигазной цепной реакции — ЛЦР 
(если культуральное исследование, которое считается «золотым стандартом», невозможно), а также 
оценивают состояние влагалищной части шейки матки и готовят Пап-мазки.Осмотр аногенитальной областиНеобходим хороший источник света. Для бо-лее тщательного исследования важно иметь лупу или 
кольпоскоп.Важно точно документировать получаемую информацию с помощью рисунков, фотографий или 
видеозаписи, так как невозможно заранее знать, понадобится ли она в дальнейшем для су-дебной 
экспертизы.Для осмотра вульвы, соседних с ней областей и промежности, а также осмотра преддверия вла-
галища девушку просят лечь на спину, согнуть ноги (ноги можно фиксировать на подставках). 
Путем разведения (с помощью большого и указа-тельного пальцев) или оттягивания больших по-
ловых губ (рис. 11-1) можно осмотреть преддве-рие влагалища во всех деталях, а также наружное 
отверстие уретры, парауретральную область, вход во влагалище, девственную плеву, дистальную 
часть влагалища, боковые стенки преддверия, ладьевидную ямку, заднюю спайку половых губ.Область заднего прохода осматривают в поло-жении пострадавшей на левом боку и в коленно-
локтевом положении.  

  

Рис. 11-1. Осмотр путем опягивания больших половых губ.Если осмотр в положении пострадавшей лежа на спине недостаточно информативен, в частно-сти не 
позволяет отчетливо разглядеть дорсальный край девственной плевы, пострадавшую следует также 
осмотреть в коленно-локтевом положении (рис. 11-2) путем отведения ягодиц. Необходимость этого 
диктуется тем, что сомнения, возникающие при осмотре в положении лежа на спине, при ис-
следовании в коленно-локтевом положении раз-решаются (рис. 11-3), при этом диагностическое 
значение имеют лишь те изменения, которые со-храняются также и в коленно-локтевом положе-нии 
(11-4). Рис. 11-2. Для уточнения изменений, выявляемых в положении пострадавшей лежа на спине 
(особенно в девственной плеве), ее просят принять коленно-локтевое положение.Изменения, выявляемые при осмотре аногенитальной областиЧтобы выявить патологические изменения при осмотре аногенитальной области, необходимо знать 
нормальную картину и варианты нормального ее строения.Возраст и период развития (период новорож-денное™, гормонального покоя, пубертатный период), а 
также методика осмотра (разведение или оттягивание больших половых губ, осмотр в коленно-
локтевом положении), умение постра- 
   
Рис. 11-3. Осмотр оттягиванием больших половых губ в положении пострадавшей лежа на спине, о - 
девственная плева девочки 5 лет 2 мес, у которой появились необычные изменения в поведении, 
боли в области гениталий. Дорсальный край девственной плевы «ввернут», нечетко выражен, вход 
во влагалище асимметричен; б-девственная плева той же девочки при осмотре в коленно-локтевом 
положении, Дорсальный край «расправился» и имеет нормальный вид, что, однако, не исключает 
возможности развратных действий по отношению к исследуемой,  

 Рис. 11-4. Осмотр путем оттягивания больших половых губ в положении пострадавшей лежа на 
спине, о - наружные половые органы 5-летней девочки с рецидивирующим вульвовагинитом, болями в 
животе и кровотечением из половых органов за 3 мес до обращения, 5 мес назад отказалась 
здороваться с приятелем матери. Видны отчетливые изменения: вход во влагалище большой, слева 
девственная плева кажется сократившейся, справа - выдается, видна U-образная вырезка между 4 и 
5 ч условного циферблата, Изменения позволяют заподозрить изнасилование, Необходим осмотр в 
коленно-локтевом положении; б - девственная плева той же девочки при осмотре в коленно-
локтевом положении патологически изменена: между 10 и 11 ч (соответствуют 4 и 5 ч при осмотре 
в положении лежа на спине) виден дефект ткани, достигающий основания. Позднее девочка указала 
на регулярные насильственные действия со стороны приятеля матери,давшей расслабиться влияют на морфологичес-кую картину, в частности на вид девственной плевы и 
размер входа во влагалище (рис. 11-5).I группа: различные варианты нормыУ девочек в период гормонального покоя дев-ственная плева тонкая, натянутая и ригидная, в то 
время как у девушек под влиянием эстроген-ных гормонов она утолщается, становится мягкой и 
растяжимой.  Рис. 11-5. Девочка 8 лет с атрезией девственной плевы после неудачной попытки «зондировать» 
влагалище, о - при легком оттягивании больших половых губ в положении девочки лежа на спине 
вход во влагалище не виден; б - та же девочка после сильного оттягивания больших половых губ: 
высокая девственная плева, имеющая несколько неровный край, местами уплотненный, вход во 
влагалище имеет полулунную форму (вариант нормы).Врожденное отсутствие девственной плевы не описано (исключение составляют случаи ано-малий 
развития аногенитальной области).

· Кольцевидная (рис. 11-6) и полулунная дев-ственная плева.• Высокая, перегородчатая (вертикальная перегородка), микроперфорированная и решетчатая 

девственная плева.

· Гименальный придаток, остаток перегородки без рубцовой ткани.  


Выпуклая девственная плева без рубцовой ткани.

· Вентральная (выше линии, проведенной между 3 и 9 ч условного циферблата в положении 

исследуемой лежа на спине) втянутость дев-ственной плевы (см. рис. 11-6).

· Периуретральные и перигименальные связки (рис. 11-7).• Линия преддверия (светлая продольная линия в ладьевидной ямке).• Продольные складки влагалища (начинаются на внутренней поверхности девственной пле-вы, 

где заметна ее выпуклость).

· Перианальный придаток на срединной линии (12-6 ч).II группа: неспецифические измененияИзменения, которые с учетом анамнеза и вре-мени проведения осмотра можно интерпретиро-вать как 

признаки изнасилования (манипуляции с гениталиями, пенетрация или попытка пенет-рации) и 
которые, однако, могут быть вызваны и другими причинами:

· Покраснение, отек, ссадины на половых губах, в преддверии влагалища и на промежности в 

результате несчастного случая (рис. 11-8) или неспецифического инфекционного процесса в 
аногенитальной области.   .

· Бели, обусловленные неспецифическим ваги-нитом, инородным телом влагалища (при ино- родном теле влагалища нельзя исключить так-же сексуальное насилие).• Кровотечение из половых органов при неспе-цифической инфекции, склерозирующем ли-шае 

(рис. 11-9), патологии уретры (рис. 11-10), инородном теле, преждевременном половом развитии 
центрального или периферического происхождения.

· Кожные заболевания: склерозирующий лишай, атопический дерматит и другие дерматозы, 

изъяз-вления.

· Изолированная неспецифическая эритема вульвы и области заднего прохода.• Расширение сосудистой сети и усиление сосудистого рисунка в области преддверия 

влагалища.

· Рыхлость задней спайки, которая видна при сильном оттягивании больших половых губ во 

время исследования (рис. 11-11).

· Сращения краев половых губ (могут возникать также в результате трения или вульвита).• Изменение наружного отверстия уретры [рас-ширение, пролапс слизистой оболочки (см. 

рис. 11-10)].

· Врожденные аномалии развития, в частности расщепление срединных структур тела (рис. 

11-12).

· Утолщенная «ввернувшаяся» девственная пле-ва, которая в норме расправляется в 

коленно-локтевом положении (см. рис. 11-3 и 11-4, с. 291). 
   

Рис. 11-6. Девочка 5 лет, осмотренная по поводу дизурии, Инфекция мочевых путей отсутствует. 
При осмотре в положении девочки лежа на спине выявлено незначительное покраснение вент-ральной 
стенки преддверия влагалища; девственная плева кольцевидная, отмечается V-образная втянутость 
на 11 ч услов-ного циферблата (вариант нормы). Рис. 11-7. Девочка 12 лет, осмотренная по поводу белей в поло-жении лежа на спине, При 
оттягивании больших половых губ вид-ны сочная девственная плева, периуретральные и 
перигименаль-ные связки, бели (вариант нормы). Пубертатный период, стадия В2, Р2 по Таннеру  

  

Рис. 11-8. Девочка 7 лет 6 мес приведена учительницей физкультуры после травмы, полученной на 
брусьях в школе. Характер по-вреждений соответствует анамнестическим данным, Рис. 11-9. Девочка 8 лет, осмотренная по поводу генитального зуда. Белей нет, отмечаются следы 
крови на трусах, Каких-либо сведений о возможном изнасиловании или несчастном случае в 
анамнезе нет, При осмотре в положении девочки на спине выяв-лены изменения, характерные для 
склерозирующего лишая: пер-гаментообразное истончение кожи вульвы, кровоточащие участки, 
синеватая припухлость. 
   

Рис. 11-10. Девочка 6 лет была доставлена из детского сада в связи с кровотечением их половых 
органов и подозрением на из-насилование. Указания в анамнезе на несчастный случай и из-
насилование отсутствуют. При осмотре в положении девочки на спине видны «опухоль» вульвы 
(пролапс слизистой оболочки уретры), дорсальный край девственной плевы, Рис. 11-11, Девочка 4 лет, осмотренная по поводу хронического рецидивирующего вульвовагинита, 
дизурии (без признаков ин-фекции мочевых путей), атопического дерматита, наличия следов крови 
на трусах. Осмотр в положении девочки на спине выявил рыхлость задней спайки половых губ, 
которая кровоточит при легком их отведении, гиперемию области вульвы и бели (при посеве 
выявлен р-гемолитический стрептококк группы А), Проведено лечение пенициллином, Через 3 мес 
отмечен рецидив вульвовагинита (возбудитель тот же). В связи с изменениями в поведении девочки 
были уточнены анамнестические данные, проведено лечение группой поддержки детей, Нельзя 
исключить изнасилование путем орально-генитального контакта.  

 Рис. 11-12.4-месячная девочка, осмотренная по поводу повреж-дений в аногенитальной области, 
Указания на травму в анамнезе отсутствуют, поэтому заподозрено изнасилование. При осмотре в 
положении девочки на спине выявлен дефект тканей в области промежности на протяжении от задней 
спайки до зад-непроходного отверстия (расщепление срединных структур тела).

· Трещины заднего прохода (часто отмечаются при запоре).• Расширение заднего прохода калом, находя-щимся в ампуле прямой кишки, перемежаю-щееся 

расширение заднего прохода.

· Усиленный «венозный рисунок» в области промежности при отсутствии геморроидальных 

узлов.III группа: изменения, вызывающие подозрение на изнасилованиеИзменения, которые обнаруживают у изнаси-лованных детей, но которые могут быть вызваны и 
другими причинами:

· Острая эритема, отек или ссадины в области половых губ, преддверия влагалища (но не 

девственной плевы), задней спайки половых губ, промежности и заднего прохода при от-сутствии 
анамнестических данных о несчаст-ном случае.

· Втянутость девственной плевы, наличие зазуб-рины или расщелины на заднем ее крае, 

кото-рые не достигают основания и имеют U- или V-образный вид и сохраняются как в положе-нии 
на спине, так и в коленно-локтевом по-ложении.

· Рубцовая ткань в области задней спайки поло-вых губ, не переходящая на девственную 

плеву. 

· Сращения в области девственной плевы и преддверия влагалища при отсутствии указа-ний 

на травму в анамнезе (рис. 11-13).

· Рубцы в перианальной области (могут наблю-даться и при болезни Крона или образоваться 

в результате хирургического вмешательства или других врачебных манипуляций).

· Расширенный задний проход в коленно-локтевом положении без приема седативных препаратов, при «пустой» ампуле прямой кишки,отсутствии в анамнезе энкопреза, хронического запора и неврологических заболеваний.Ключевую роль для уточнения диагноза играет тщательно собранный анамнез.Необходимо проявлять осторожность в интер-претации изменений, при которых в анамнезе 

отсутствуют указания на травму. Не следует од-нозначно трактовать как изнасилование:

· расширение входа во влагалище («зияющий вход во влагалище», «увеличенный вход во 

влагалище»);

· уменьшение дорсального края девственной плевы;• утолщение и неровность краев девственной плевы; Рис. 11-13. Изменения в области вульвы у 9-летней девочки, у которой в последние 4 мес 

отмечаются снижение успеваемости в школе, сверхсексуальное поведение, боли в области половых 
органов, При оттягивании больших половых губ в положении де-вочки на спине выявлены 
покраснение вульвы, выраженная неровность краев девственной плевы с частичным выпячиванием их 
в области 6 ч условного циферблата, ладьевидная ямка между 4 и 6 ч, которая, возможно, рубцово 
изменена, сращения между краем девственной плевы и стенкой преддверия влагалища между 2 и 3 ч. 
Травму в анамнезе отрицает, Осмотр в коленно-локтевом положении не проводился. После 
психотерапии в течение 2 мес призналась в изнасиловании приятелем матери.  

· втянутость девственной плевы, наличие на нейзазубрины, которая придает девственной плеве U- или V-образный вид (без осмотра пациентки в коленно-локтевом положении), так какрезультаты осмотра зависят от положения пациентки, ее возраста, насколько она расслаблена, методики осмотра.Изменения, выявляемые в положении паци-ентки лежа на спине, следует уточнить, также осмотрев 

ее в коленно-локтевом положении.Точное измерение диаметра входа во влагали-ще и ширины девственной плевы, в частности 
дорсального ее края, затруднительно, особенно если необходимо определить, равен ли он 1 мм или 
превышает эту величину, считающуюся боль-шинством авторов минимально допустимой для 
неповрежденной девственной плевы.IV группа: изменения, характерные для тупой или проникающей травмыК изменениям, которые можно объяснить лишь прямой травмой (тупой или проникающей через 
девственную плеву или задний проход), от-носятся:

· свежий разрыв девственной плевы;• кровотечение из девственной плевы или на-личие в ней кровоизлияний;• заживший разрыв девственной плевы, дохо-дящий до ее основания;• втянутость девственной плевы вплоть до ос-нования, сохраняющаяся и в коленно-локтевом 

положении, отсутствие тканей между стенкой вл

Содержание витаминов в продуктах питания


Детский-гинеколог.рф© 2018
Конструктор сайтов - uCoz

© dginekolog

© детский-гинеколог.рф

    детский гинеколог

Конструктор сайтов - uCoz