Упираетесь в невидимую стену? Запишитесь на бесплатную 30 минутную дистанционную консультацию к психологу по скайпу Skype
Упираетесь в невидимую стену?

Запишитесь на бесплатную 30 минутную дистанционную консультацию к психологу по скайпу Skype

Консультация-психолог.рфНажмите, чтобы добавить меня в скайп

…тными нервными окончаниями.Что касается иннервации париетальной брюшины малого таза, то здесь встречаются преимущественно 
инкапсулированные окончания, которые, несмотря на их крайний полиморфизм, могут быть отнесены 
к трем основным типам: первые два из них являются, по-видимому, механорецепторами; окончания 
третьего типа должны быть отнесены к категории ангиопрессорецепторов или терморецепторов.Выраженная болевая чувствительность этой области объясняется, главным образом, обилием нервных 
окончаний (в том числе инкапсу-лированных) в париетальной брюшине малого таза. Параметральная 
клетчатка и крестцово-маточные связки содержат определенное коли-чество таких же 
чувствительных рецепторов, как кожа или скелетные мышцы, т. е. они имеют не только 
вегетативную, но и соматическую иннервацию.Физиологически различие воспринимающих боль (давление, холод, тепло) аппаратов определяется 
диссоциацией ощущений. Напри-мер, в наружных половых органах (как и в остальных частях тела) 
обна-руживаются неравномерно разбросанные по поверхности резко очерчен¬ные точки болевых, 
тактильных и температурных ощущений. Следует отметить эмпирически давно установленный факт, 
что слизистая влага-лища значительно легче, чем кожа, переносит высокую температуру 
(применение горячих спринцеваний, орошений, грязевых тампонов и т. п.).В настоящее время считается общепризнанным, что при анато-мически полноценном состоянии 
афферентных нервных путей и центров раздражение воспринимается как боль только тогда, когда 
оно достигло определенной силы, которая для различных тканей неодинакова. Так, при давлении на 
кожу, при воздействии холодом или теплом требуется преодолеть значительный порог раздражения, 
чтобы вызвать ощущение боли. Что же касается, например, кишечника, получающего иннервацию от 
симпатического нерва, то только «адекватные раздражения», такие как анормальные мышечные 
сокращения, перерастяжение и т. п. спо-собны вызвать ощущение боли, в то время как давление и 
даже прижи-гание термокаутером не воспринимаются. Высшим отделом, воспри-нимающим болевое 
раздражение, является кора головного мозга. Воспалительные заболевания женской половой сферы 206 В процессе филогенеза в зависимости от влияния внешней среды выработалось восприятие 
различными органами специфических раздра-жений. Для возникновения болевого импульса необходимы 
качественно различные раздражения в различных органах и тканях. Важно то, что болевые импульсы 
никогда не распространяются изолированно; к ним всегда присоединяются импульсы с других 
рецепторов (тактильные, температурные и др.). В этом заключается принцип комплексности 
рецепторного поля.Различные формы распространения и отражения нервных импульсов. Из различных форм диффузного 
распространения и отра-жения нервных импульсов особый интерес представляют иррадиация боли, 
синестезиалгия и реперкуссия.Под иррадиацией боли понимают перенос импульсов, соответ-ствующих интенсивным раздражениям в 
периферическом нерве, из определенного сегмента серого вещества спинного мозга в соседние 
сегменты. Возникающие таким образом раздражения соседних сегмен-тов проецируются на периферию 
по ходу незаинтересованного нерва, связанного с участком спинного мозга, близко расположенным 
к сег-менту, получающему раздражение через афферентное волокно. В силу этого болевое ощущение 
распространяется на область более обширную, чем та, которая бы соответствовала непосредственно 
раздражаемому спинномозговому сегменту.Синестезиалгия — это явление, заключающееся в чрезвычайном повышении чувствительности центров 
под влиянием длительного интен-сивного суммирующегося раздражения, когда ничтожные импульсы, 
распространяющиеся с соседних нервов и не вызывающие в норме ника-ких ощущений, приводят к 
резкой боли в области иннервации пере-раздраженного нерва.Под реперкуссией понимают отражение раздражения из менее возбудимой области в более 
возбудимую. В силу этого боль может ощу-щаться особенно резко в области вполне здорового 
органа, имеющего связь с больным. Подобное явление возникает, если чувствительные нейроны 
имеют близкий анатомо-физиологический контакт в соответст-вующих спинномозговых центрах и, 
кроме того, имеется разница в пороге раздражения по отношению к болевым ощущениям в обоих 
органах. Таким образом, при раздражении участка с более высоким порогом раздражения (менее 
чувствительного) будет испытываться боль 207 Раздел 4 в области, обладающей более низким порогом раздражения, т. е. более чувствительной.Аналогичные переносы импульсов наблюдаются не только в пределах соматических нервов, но и в 
области вегетативной нервной системы, и, наконец, нередким является перенос импульсов с 
вегетатив¬ной нервной системы на анимальную.Сильные раздражения внутренних органов переносятся непосред-ственно через спинномозговые пути 
в область зрительного бугра и воспринимаются корой головного мозга. Нередко наблюдается 
переклю-чение (в соответствующем данному внутреннему органу сегменте) раз-дражения с одного 
афферентного нейрона на другой, причем оно рас-пространяется в метамере (по отношению к коже — 
в дерматомере), соответствующем данному спинномозговому сегменту. Такая реперкус-сия боли 
осуществляется по механизму висцеросенсорного рефлекса. Ввиду особенной чувствительности кожи 
этот феномен принято назы-вать висцерокутанным рефлексом.Иннервация каждого участка, по-видимому, имеет связь с опреде-ленными зонами тела. 
Симпатическое волокно, начинающееся от клетки симпатического узла, в состоянии передавать 
импульсы к внутренним органам, наружным покровам, кровеносным сосудам и ЦНС. Под влия-нием 
различных патологических процессов или при сильном раздраже¬нии чувствительных рецепторов в 
каком-либо внутреннем органе пери-ферические рецепторы могут быть настолько возбуждены, что 
начинают реагировать на ничтожные раздражения. Таким образом, возникают гипералгезии 
(повышение возбудимости болевых рецепторов) или гипе¬рестезии (повышение возбудимости 
тактильных рецепторов). Реперкус-сия боли, исходящей из внутренних органов, в чувствительных 
зонах кожи объясняется иррадиацией раздражений на чувствительные нейро¬ны того же сегмента, 
который иннервирует соответствующие участки кожи. Этим и объясняется появление болевых 
участков (зон Захарьина-Геда) на периферии тела, в частности, в коже при заболеваниях 
внутрен-них органов. В пределах этих зон имеются отдельные точки, где осо-бенно резко 
определяется гипералгезия и гиперестезия при давлении или сжимании кожи.Анализируя происхождение боли при поражениях женских половых органов, следует отметить, что 
иннервация матки находится в связи с X1-XII грудными и с III-V крестцовыми сегментами. Поэтому 
отраженная боль появляется в нижней части спины, в пояснице и в Воспалительные заболевания женской половой сферы 208 подчревной области. При дисменорее боль ощущается, главным обра-зом, в подчревной или 
подвздошной областях, но иногда — преиму-щественно в крестце и пояснице, а подчас и выше, или 
она распрост-раняется в ноги. При воспалительных заболеваниях матки боль имеет постоянный 
характер и ощущается в спине и пояснице; при смещении матки кзади боль возникает чаще с левой 
стороны, чем с правой, так как любая отраженная боль имеет свойство проявляться с левой 
стороны.При поражениях яичника боль ощущается в нижней части спины, в пояснице, в паховой и подчревной 
областях. Иногда она локализуется несколько ниже пупка, а чаще — примерно на 5,0-6,0 см кнутри 
от передней верхней ости подвздошной кости. При заболевании фаллопие-вых труб отраженная боль 
в коже определяется на один сегмент ниже места локализации боли при заболеваниях яичника.При поражениях мочевой системы боль ощущается глубоко сзади, у подреберного края; отраженная 
боль воспринимается в средней части живота, нередко направляется по противоположной стороне 
вниз к половым органам, иногда даже в ноги.Интересно отметить, что при раздражении внутренних половых органов (а также толстых кишок) 
реперкуссионной зоной является также затылочная область. Этим можно объяснить наблюдаемую 
нередко при гинекологических заболеваниях головную боль.Учение о реперкуссии и о зонах Захарьина-Геда позволило уста-новить практически крайне важный 
факт — возможность понижать возбудимость спинномозговых центров, связанных с определенными 
внутренними органами, путем разнообразных воздействий (физиотера-певтических, лекарственных и 
др.) на повышенно чувствительные пери-ферические (кожные) рецепторы. Если путем анестезии 
исключить чувствительность кожных окончаний нервов, то рефлекторно понижа-ется возбудимость 
спинномозговых центров и образуется как бы барьер для проведения в головной мозг (или 
переключения на другие органы) болевых импульсов.Хотя раздражения из внутренних органов и продолжают посту¬пать по афферентным волокнам, они 
воспринимаются значительно слабее заторможенными сегментами спинного мозга, и боль подчас 
может перестать ощущаться.Указанная обратная реперкуссия получила практическое при-менение в терапии родовой боли и боли 
при гинекологических заболе-ваниях, например, в виде анестезии зон Захарьина-Геда новокаином. 209 Раздел 4 На этом же основано благоприятное действие тепла (при спастической боли) и холода при 
воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и др.Проводники болевой чувствительности распространяются к спинальным ганглиям без перерыва в 
превертебральных ганглиозных сплетениях и в пограничном столбе симпатического нерва. Отсюда 
пути ведут через задние и передние корешки в спинной мозг, далее в составе tractus spino-
thalamicus — по направлению к головному мозгу. Раздра-жения, проходящие по указанным путям, 
могут распространяться и на соседние нейроны, нередко вызывая гиперестезию и боль в соответ-
ствующих участках кожи. Подобная передача раздражения на другие участки нервной системы может 
обусловить ряд весьма важных рефлек-сов, имеющих существенное клиническое значение. Это уже 
упомяну-тые висцеромоторный, висцеросенсорный и висцеровисцеральный рефлексы.С первым мы особенно часто встречаемся при острых воспали-тельных заболеваниях органов брюшной 
полости (а также при пере-кручивании ножки подвижной опухоли, при асептическом раздраже-нии 
брюшины и т. п.). Это dfifense musculaire — мышечная защита (сокращение мышц в участке 
иннервации, который соответствует данно-му сегменту спинного мозга), возникающая при передаче 
раздражения, исходящего из внутреннего органа, на соответствующие двигательные элементы.Появление отраженной боли в различных участках кожи брюшных покровов, в зонах Захарьина-Геда 
представляет собой типичный образец висцеросенсорного рефлекса.Наконец, при раздражениях относящихся к вегетативной нерв¬ной системе путей, нейроны которых 
находятся в боковых рогах, могут возникать так называемые висцеро-висцеральные рефлексы. 
Классиче¬ским примером являются рено-ренальный рефлекс (рефлекторная ану-рия, например, при 
одностороннем закрытии мочеточника), усиление маточных схваток при повышении перистальтики 
кишечника, тормо-жение схваток при переполнении мочевого пузыря и др. Интересно отметить, что 
висцеровисцеральные рефлексы могут возникать и без участия спинного мозга (например, после его 
разрушения). Это можно объяснить учением об аксон-рефлексе. Аксон (или его ветви) может 
проводить раздражение в двух направлениях. Воспалительные заболевания женской половой сферы 210 Касаясь в общих чертах боли, возникающей при поражении отдельных участков полового аппарата, 
необходимо отметить сле¬дующее.Заболевания (в первую очередь воспаление) вульвы, слизистая которой весьма богата нервными 
окончаниями, сопровождаются нередко значительной болью. Малейшее прикосновение к 
гиперемированным, припухшим, отечным губам столь болезненно, что исследование обычно 
невозможно. Болезненность при остром бартолините бывает весьма значительна, так что больные 
нередко не в состоянии ходить.Воспалительные поражения влагалища (как и новообразова-тельные процессы) мало болезненны, 
вызывая подчас только чувство давления, жжения; если же захвачена подлежащая клетчатка, то 
наблю-дается резкая боль, особенно при прикосновении.Воспаление шейки матки (цервикальный канал) не вызывает ощу-щений боли, но часто обусловливает 
ряд общих явлений нервного характера: раздражительность, головную боль, чувство слабости и т. 
п., что, по-видимому, можно объяснить нередко наблюдаемой обильной секрецией, угнетающе 
действующей на психику больных. Лишь при переходе процесса на крестцово-маточные связки или 
клетчатку заднего свода отмечается сильная боль, особенно при физической нагрузке, поло-вом 
сношении и т. п.Заболевания тела матки, ограничивающиеся эндометрием, обычно безболезненны, пока в этот 
процесс не вовлечена мускулатура, и осо-бенно брюшинный покров матки; в таком случае матка 
может быть весьма болезненной. Это касается и случаев воспаления, нагноения или некроза 
опухоли (миомы) матки.Наиболее понятна и легко объяснима боль при воспалениях при-датков матки и тазовой брюшины. 
При воспалении труб они растяги-ваются секретом, увеличиваются в объеме, склеиваются с 
париетальной брюшиной; яичники также увеличиваются за счет воспалительной припухлости и 
вовлекаются в спаечный процесс. Связочный аппарат и пристеночная брюшина в результате 
реактивного процесса и лимфан-гиита подвергаются существенным изменениям, что обычно сопрово-
ждается рядом выраженных явлений, которые особенно сильны, если развивается пельвиоперитонит.Общая этиологическая классификация боли у гинекологи-ческих больных. Первая попытка 
составления общей этиологической 211 Раздел 4 классификации     боли     у     гинекологических     больных     принадлежит А. П. Губареву, 
который различал боль:1) спазматическую;2) вызванную механическим воздействиейм;3) воспалительную;4) обусловленную новообразованиями;5) нервную.Спазматическая боль наблюдается при проталкивании того или иного содержимого через узкий 
просвет или суженное место полого (трубчатого) органа (прохождение камня через мочеточник, 
желчный проток и др.; выталкивание отслоившегося плодного яйца из трубы и т. п.).Боль механического происхождения объясняется сдавливанием тканей, в особенности нервных 
стволов или их разветвлений и окон-чаний, рубцами, растущей опухолью или в результате 
переполнения кровью тазовых органов (местная или общая плетора).Любая фиксированная в малом тазу опухоль или новообразование может вызывать боль. Наиболее 
часто подвергаются сдавливанию части крестцового сплетения.Кровоизлияние в различные органы вызывает внезапное их растя-жение и обычно сопровождается 
резкой болью. Общеизвестна жестокая боль при «апоплексии яичника», при кровоизлиянии в полость 
перекру-тившейся кисты яичника, в полость фаллопиевой трубы (гематосаль-пинкс) и др. Боль тем 
сильнее, чем менее податлива оболочка или ткань органа. В частности, так называемая «срединная 
боль» (т. е. боль, появ-ляющаяся в середине межменструального периода) зависит, по-види-мому, 
от неподатливости белковой оболочки яичника, препятствующей лопанию созревшего фолликула. 
Равным образом резко болезненны травматические кровоизлияния в мышцы, под ногти и др. Таким 
образом, излившаяся в ткани кровь может причинять значительную боль в случае слабого 
растяжения окружающих тканей, в особенности, если кровоиз¬лияние происходит около нервов или 
их разветвлений.Сдавление нервов может быть обусловлено и воспалительными инфильтратами, но в острой стадии 
заболевания трудно разграничить боль механического происхождения и боль, вызванную 
раздражением париетальной брюшины или интоксикацией.В хронической стадии после рассасывания инфильтрата обра-зовавшаяся рубцовая ткань может 
вызывать боль компрессионного Воспалительные заболевания женской половой сферы 212 характера. Важно иметь в виду, что очень часто наблюдается поразитель-ное несоответствие между 
обнаруживаемыми объективными изме¬нениями и интенсивностью боли; последняя может отсутствовать 
при наличии обширных массивных рубцов (хронический пельвиоперитонит, хронический рубцовый 
параметрит) и, наоборот, быть очень сильной при ничтожных изменениях в половой сфере.К боли механического происхождения должна быть отнесена и боль плеторическая, зависящая от 
растяжения переполненных кровью вен и венозных сплетений, особенно у рожавших пациенток. 
Подобные застои встречаются не только при хронических воспалительных процес¬сах, но иногда и 
при простых (т. е. не фиксированных) смещениях внут-ренних половых органов (главным образом 
матки).В более редких случаях наблюдается растяжение кровью веноз¬ных сплетений около придатков 
матки; оно определяется в виде довольно плотной «опухоли» сбоку от матки, отличается 
болезненностью и во многих отношениях может быть приравнено к varicocele у мужчин. Боль, 
очевидно, зависит от давления растянутых вен на окружающие их нервные сплетения; в состоянии 
покоя «опухоль» уменьшается и боль проходит.Временные приливы крови (при менструациях, sub coitu. случай-ных запорах или беременности) не 
вызывают боли, но если кровона-копление становится хроническим или возникает на почве инфекции 
в органах или тканях, то гиперемия в этих случаях всегда сопровождается болью. Таким образом, 
для появления боли нужны застой крови и забо-левание органа.Интенсивность и качество боли в значительной мере зависят от анатомического субстрата: чем 
больше вовлечены в процесс брюшина и вены, тем боль сильнее; инфекция и кровонакопление в 
тазовой клет-чатке могут сопровождаться лишь незначительной болью.Таким образом, место плеторической боли должно рассматри-ваться как инфекционный очаг. 
Действительно, плеторическая боль нередко сопровождается лихорадочным состоянием, головной 
болью, бессонницей, вялостью кишечника, общим нервным расстройством и т. п. Примером боли 
застойного происхождения может служить «гемор-роидальная боль», ощущаемая не только в узлах 
(т. е. расширенных венах), но нередко и во всей тазовой или поясничной области. «Застойная 
боль» имеет либо эпизодический характер, либо, если не устраняются причины, обусловливающие 
застой (хронические запоры, неправильные 213 Раздел 4 положения и опущение матки, сидячий образ жизни или длительная работа стоя, работа на ножной 
машине и т. п.), она становятся постоянной. Следует иметь в виду, что под влиянием длительных 
застоев крови и лимфы во многих случаях образуются индуративные изменения во внутренних 
половых органах.Боль воспалительного происхождения зависит от местного на-рушения обмена (местной 
интоксикации), а также, возможно, от пере-полнения кровью воспаленных органов, тканей 
(воспалительная гипере-мия); окончания периферических нервов являются наиболее чувстви-
тельными к влиянию продуктов нарушенного обмена. Возникшая местно боль может вызвать целый ряд 
явлений (реперкуссия, иррадиация и др.).Близка к воспалительной боль, зависящая от новообразований, главным образом злокачественных. 
Как первичные, так и, в особенности, вторичные (метастатические) опухоли могут вызывать 
упорную, интен-сивную боль, имеющую постоянный характер. В случае отсутствия распада 
новообразования или вторичной инфекции причина боли может быть объяснена выработкой в самой 
опухоли токсинов или продуктов нарушенного обмена. Такое объяснение следует признать условным, 
так как подвижные злокачественные опухоли не вызывают боли, пока ново-образование не проникло 
в клетчатку и не инфильтрировало (сдавило) нервные стволы или их окончания.В таких случаях было бы правильнее говорить о компрессионной боли или о боли воспалительного 
происхождения, так как злокачест-венные опухоли, полностью не изолированные от внешних 
воздействий, как правило, быстро инфицируются, еще до повышения температуры у больной.Наконец, под нервной болью понимают боль, зависящую от изме-нений в самой нервной системе или 
нервных стволах. Примером такой боли является невралгическая боль. Наиболее часто приходится 
встре¬чаться с невралгией седалищного нерва (ишиас). Более редко наблюдает-ся невралгия 
тазовых нервов, особенно п. obturatorii. Боль эта отличается продолжительностью и упорством. 
Для определения тазовой невралгии необходимо тщательно ощупать изнутри поверхность тазовых 
костей; в месте прохождения больного нерва определяется резкая чувстви-тельность.Боль постоянного характера, усиливающаяся в состоянии покоя по ночам, наиболее характерна для 
инфильтратов в околоматочной Воспалительные заболевания женской половой сферы 214 клетчатке, особенно канкрозного происхождения. Она объясняется не столько действительным 
усилением боли, сколько тем, что днем внимание больных рассеивается, отвлекается различными 
заботами, хлопотами; ночью же, если больная не спит, ее внимание сосредото-чивается на болевых 
ощущениях и они кажутся сильнее.Спазматическая боль может отмечаться при воспалении. Боль компрессионного происхождения может 
быть обусловлена не только механическими моментами, но и воспалительными. Поэтому проблема-
тично выделение боли на почве новообразования, которая имеет отчасти механическое, отчасти 
воспалительное происхождение. Наконец, даже исключительно нервная боль обычно имеет в основе 
своей воспали-тельный момент и потому с трудом может быть отделена от инфекцион-ной. Однако в 
целях дидактики такое деление могло бы быть условно (с указанными оговорками) сохранено.Общая диагностика причин боли. Половые органы в смысле их чувствительности не являются 
исключением, по сравнению с другими органами брюшной полости. Давление извне на матку и трубы 
не вызывает боли, но сдавливание здорового подвижного яичника, как правило, чувствительно: 
нередко пациентки жалуются на боль при захватывании шейки матки пулевыми щипцами. Расширение 
церви-кального канала особенно у юных пациенток, как известно, весьма болез¬ненно. Следует 
отметить, что болезненность матки при пальпации сви-детельствует о патологическом состоянии 
(острый метрит, метрофле-бит, воспаление и т. п.); должно быть исключено сопутствующее воспа-
ление брюшины, которое делает болезненной всякую пальпацию тазовых органов.В большинстве случаев больные не в состоянии точно указать место происхождения боли, отмечая 
при этом довольно обширный уча-сток нижней части живота. Не всегда даже при одностороннем 
пора-жении больная может определить, какая сторона у нее болит (левая или правая). Тем не 
менее, топография боли имеет большое значение. Для уточнения локализации боли принято 
разделять брюшную полость на несколько зон. Простейшее деление — это деление на четыре 
квадранта: срединной линией от мечевидного отростка до лонного сочленения и поперечной линией, 
проведенной через пупок. При гинекологиче¬ских страданиях, как правило, только два нижних 
квадранта привлекают наше внимание (хотя отраженная боль может отмечаться и далеко за 215 Раздел 4 пределами указанных участков). Больные жалуются на боль в животе, в пояснице и в крестце, в 
копчике, промежности, заднем проходе и т. д.Боль внизу живота по средней линии в большинстве случаев зависит от заболеваний матки, 
мочевого пузыря, прямой кишки, а иногда исходит от смещенных к средней линии придатков матки 
(она может наблюдаться при спастических сокращениях гладкой мускулатуры); однако и при грыжах 
пупка, белой линии (особенно послеоперационных) нередко имеют место жалобы на боль по середине 
живота.При боли, локализующейся сбоку, дифференциальная диагно¬стика испытывает большие трудности. 
Необходимо различать односто-роннюю и двустороннюю боль.Боль внизу живота справа может зависеть от заболевания половой сферы (главным образом, правого 
придатка и тазовой брюшины), отростка слепой кишки, почки, мочеточника, кишечника, от грыжи, 
от заболеваний брюшной стенки. Боль ниже линии, соединяющей spina iliaca и пупок, в общем 
указывает на поражение внутренних половых органов, а выше этой линии — на заболевания 
кишечника, почек и др.Воспаление слепой кишки сопровождается наибольшей болез-ненностью посредине указанной линии.Большое (хотя и не всегда решающее) практическое значение при столь частом заболевании, как 
воспаление отростка слепой кишки, имеют следующие болезненные точки:— Мак-Бурнеевская точка, находящаяся на расстоянии 5,0 см от spina iliaca anterior 
superior no линии, ведущей к пупку;— точка Ланца (Lanz) — на границе правой и средней третей линии, соединяющей обе spinae 
iliacae anteriores superiores;— точка Кюммеля (Kbmmel), расположенная на 1,0-2,0 см ниже пупка несколько вправо;— точка Морриса (Morris) на расстоянии 4,0 см от пупка по lin. spi-noumbilicalis.При наличии болезненности в указанных точках можно с большой вероятностью полагать, что мы 
имеем дело с заболеванием отростка, а не половых органов. Правда, возможны и комбинированные 
заболевания отростка и половых органов, но они встречаются относительно редко.Боль справа возможна и при тифлите, атонии слепой кишки, туберкулезе кишки, стенозе толстой 
или тонкой кишок и т. п., а также при поражении забрюшинньгх лимфатических узлов. Но эти 
заболевания Воспалительные заболевания женской половой сферы 215имеют меньшее практическое значение, чем различные поражения почек (воспаление почки, почечной 
лоханки, почечные камни, заболевания мочеточников и т. п.). Боль в этих случаях локализуется в 
области почки или распространяется в сторону мочевого пузыря. При заболеваниях мочеточника 
(стриктура, камни и т. п.) характерна болезненная точка в месте перегиба мочеточника через 
безымянную линию.Следует обращать внимание на один мало известный, но весьма существенный признак, 
свидетельствующий о заболевании мочеточника или почки: дистальная часть мочеточников (близ 
места их впадения в пузырь) у пациенток без труда может быть прощупана бимануально (через 
влагалище и брюшные покровы); мочеточник скользит, как толстый шнурок, между пальцами и всегда 
чувствителен. Если он особенно болезнен с одной стороны, это свидетельствует об односто¬роннем 
заболевании мочевой системы.Нередко источником диагностических ошибок является нераспоз-нанная грыжа. Наибольшее 
практическое значение имеют паховые грыжи и пупочная грыжа, однако встречаются и не связанные 
с пупком эпигастральные грыжи. В ряде случаев наблюдается заметная чувстви-тельность в 
соответствующих участках брюшной стенки, когда грыжа находится в начальной стадии и еще нет 
выраженных объективных данных. В таких случаях больную необходимо осматривать в вертикаль-ном 
положении, так как иначе грыжу можно не заметить. При кашле или внезапном натуживании обычно 
легко удается определить расши-рение грыжевых ворот или установить повышенную чувствительность 
при надавливании на эти места. Впрочем, необходимо отметить, что нередко и при отсутствии 
грыжи паховое кольцо очень чувствительно при давлении, возможно, из-за особенно развитой 
иннервации круглых связок. Ввиду этого необходимо всегда тщательно проверять состояние 
пахового канала, заставляя больных кашлять или натуживаться, чтобы выяснить, появляется ли 
соответствующее выпячивание.Несомненное значение имеют болезненные ощущения, связан-ные с гиперестезией брюшных покровов. 
Они могут зависеть от различ-ных причин, к которым относятся органические изменения в коже и в 
более глубоких слоях брюшной стенки (миомы, невролипомы, дермоид-ные опухоли брюшной стенки, 
фурункулы, гематомы, абсцессы, разрывы мышц и т. п.).Весьма часто при заболеваниях внутренних органов на поверхно¬сти тела посредством иррадиации 
появляются болезненные участки 217 Раздел 4 (зоны Захарьина — Геда, точки Раздолье ко го), поэтому важно выяснить, не наблюдается ли 
изолированная гиперестезия брюшных покровов без сопутствующего заболевания внутренних органов. 
Легче всего повы-шенная чувствительность определяется с помощью пощипывания кожи.С целью определения гиперестезии глубоких слоев рекоменду¬ются следующие приемы: рука врача 
плашмя кладется на соответству-ющий участок брюшной стенки и производится легкое давление, 
обычно почти безболезненное. Затем исследуемой предлагается быстро поднять верхнюю половину 
туловища. При происходящем в этот момент сокра-щении брюшной мускулатуры легкое давление руки 
ощущается как сильная боль. В отдельных случаях гиперестезия брюшных покровов является 
исключительно нервным симптомом у истерических женщин, но надо остерегаться сводить 
большинство случаев с нераспознанной причиной боли к истерии.Наличие столь многочисленных болезненных точек в связи с са-мыми разнообразными причинами 
заставляет весьма осторожно отно-ситься к их толкованию с точки зрения дифференциальной 
диагностики.Следует иметь в виду и так называемую сосудистую боль, которая может симулировать 
гинекологические заболевания. При встречаю-щейся (особенно у нервных пациенток) эпигастральной 
аорталгии болез-ненность определяется и по ходу больших сосудов вплоть до a. iliaca communis.При боли в левой половине живота следует иметь в виду воз-можное поражение следующих органов: 
половая сфера, почка и моче-точник, кишечник (flexura sygmoidea), селезенка, брюшные покровы 
(особенно грыжа). Возможна также и сосудистая боль в этой области. Особого внимания 
заслуживает взаимоотношение между flexura syg¬moidea и половыми органами, так как при 
заболеваниях сигмы (сигмои-дит, опухоль кишки, спазм или, наоборот, атония толстой кишки и 
флексуры) появившиеся симптомы легко относят на счет полового аппарата, поскольку кишка 
заболевает изолированно гораздо реже, чем придатки. Не следует упускать из виду относительно 
частые комбинации заболевания флексуры и придатков матки; анамнестические указания на 
перенесенные ранее катары кишечника, дизентерию и др. при отсут-ствии признаков заболевания 
половых органов большей частью позво¬ляют решить, какой орган заболел первым.Одной из важных причин боли являются брюшинные сращения (результат воспаления) между сигмой и 
внутренними половыми ор-ганами. Воспалительные заболевания женской половой сферы 218Несколько обособлено стоит острая боль, появляющаяся нередко при врожденной аномалии развития 
брыжейки сигмы — мегаколоне (болезнь Гиршпрунга). Ввиду чрезмерной длины брыжейки возможно 
перекручивание наполненной содержимым кишки, что может симу-лировать прервавшуюся внематочную 
беременность, перекрученную кисту и т. п.Наличие или отсутствие тазовой плеторы легко определяется с помощью выявления болезненной 
точки при надавливании средним пальцем на брюшные покровы по белой линии перпендикулярно 
вглубь (до передней поверхности позвоночника). Это место соответствует передней поверхности JV 
или V поясничных позвонков близ разделе¬ния аорты, где находится plexus hypogastricus 
superior; появление острой боли в этой точке свидетельствует о наличии плеторы в том или ином 
месте таза.При внутреннем исследовании болезненная точка, свидетельст-вующая о кровонакоплении в полости 
таза (тазовой плеторе), соответ-ствует incisura ischiadica major. Если при введении во 
влагалище пальца повернуть его ладонной поверхностью к крестцу и, отступив от средней линии, 
надавливать концом пальца на левую incisura ischiadica major, то в случае застоя крови 
ощущается острая, жгучая боль; то же самое, но в меньшей степени отмечается при давлении с 
правой стороны. Резкая боль при прикосновении пальца к высшей точке заднего свода — верный 
признак кровонакопления в матке, а также застоя крови в брюшине дугласова пространства.Для определения болевых точек рекомендуется следующий по¬рядок исследования. Больная принимает 
спокойное положение на спине с вытянутыми ногами. Исследование (давлени

Содержание витаминов в продуктах питания


Детский-гинеколог.рф© 2018
Конструктор сайтов - uCoz

© dginekolog

© детский-гинеколог.рф

    детский гинеколог

Конструктор сайтов - uCoz