Упираетесь в невидимую стену? Запишитесь на бесплатную 30 минутную дистанционную консультацию к психологу по скайпу Skype
Упираетесь в невидимую стену?

Запишитесь на бесплатную 30 минутную дистанционную консультацию к психологу по скайпу Skype

Консультация-психолог.рфНажмите, чтобы добавить меня в скайп

…рот, выпячивающаяся опухоль, смещающая стенку влагалища, ошибочно признается за выпа-
дение. Диагноз легко определяется на основе ощупывания или ректо-вагинального исследования или 
комбинированного исследования через влагалище, уретру и пузырь после введения в них катетера. 
На передней стенке влагалища в области уретры могут обнаруживаться различные припухлости и 
образования, напоминающие влагалищную опухоль. В дифференциально-диагностическом отношении 
следует помнить о возможном наличии дивертикула уретры (необходимо зондирование с помощью 
толстого зонда или мужского катетера или массаж со стороны влагалища подозрительного 
образования, при котором нередко выде¬ляется значительное количество гноя, слизи и т. п.), 
парауретрального абсцесса (пробная пункция) или (в виде исключения) дермоидной опухоли, 
исходящей из мускулатуры уретры.Дифференциальная диагностика опухолей живота. Под опу-холью живота понимают всякое 
обнаруживаемое в нем необычное обра¬зование, независимо оттого, будет ли оно представлять 
собою целиком или частично увеличенный или смещенный растянутый орган, истинное 
новообразование, воспалительный экссудат или др. Таким образом, любое образование, которое при 
осмотре или ощупывании производит впечатление отдельного тела, по характеру и положению не 
свойст-венного брюшной полости, может быть условно названо опухолью живота. Хотя такое 
клиническое определение опухоли далеко не всегда совпадает с признанным гистолого-
анатомическим понятием, с практи-ческой точки зрения можно условно называть опухолью живота и 
огра¬ниченный экссудат, и эктопически расположенный орган, и истинное новообразование, 
исходящее из какого-либо органа или развившееся в свободной брюшной полости, и даже 
ненормально растянутую петлю кишок. Большие или малые опухоли, расположенные поверхностно, 
легко определяются при осмотре или после ориентировочной пальпации. Более глубоко 
расположенная опухоль обычно обнаруживается при ме¬тодической глубокой пальпации.Осмотр больной с опухолевидным образованием в брюшной поло¬сти и забрюшинном пространстве 
необходимо заканчивать ректальным пальцевым исследованием. Данные, полученные с его помощью, 
позво-ляют существенно дополнить информацию, полученную при физйкаль-ном исследовании органов 
живота через переднюю брюшную стенку. Воспалительные заболевания женской половой сферы 262Существенную помощь в постановке диагноза при синдроме паль-пируемой опухоли оказывает 
рентгенологический метод исследования. Его начинают с обзорной рентгенографии в двух проекциях 
в положении стоя. Обзорная рентгенограмма позволяет уточнить локализацию опухо¬ли по 
расположению ее тени и распределению газа в кишечнике. Особен-ности взаимоотношений этих двух 
признаков следующие:— при объемном образовании в забрюшинном пространстве (опухоль Вильмса, гидронефроз, 
неврогенные опухоли, тератомы) на рент-генограмме имеется гомогенная тень, занимающая одну из 
поло-вин брюшной полости, смещающая петли кишечника кпереди и в противоположную половину 
живота;— при больших опухолях брыжейки тень опухоли располагается по центру, оттесняя петли 
кишечника кпереди, вверх, вправо и влево. В типичных случаях на переднезадней рентгенограмме 
централь¬ные отделы живота заняты гомогенной тенью, окруженной коль-цом газа кишечных петель; 
небольшие опухоли брыжейки дают тень, которая может перекрывать газом кишечника, однако 
кпере-ди от образования количество газа всегда больше;— киста сальника слабоконтрастная и лучше просматривается на профильных снимках; при 
этом петли тонкой кишки оттеснены кзади и книзу, а толстая кишка — вверх и в латеральных 
направ-лениях;— опухоли и кисты, исходящие из органов малого таза, смещают петли кишечника симметрично 
или асимметрично вверх.Окончательно подтверждают диагноз методы рентгенологиче¬ского исследования с 
контрастированием. В зависимости от клинической картины и данных обзорной рентгенографии их 
следует начинать с экскреторной урографии или ирригографии. При необходимости можно привлечь 
ангиографические методы исследования (кавография, аорто-графия, селективная ренография), 
восходящую пиелографию, радионук-лидное сканирование почек, ретропневмоперитонеум. Но даже при 
использовании всех современных методов диагностики окончательный диагноз можно поставить лишь 
после лапаротомии.Дифференциальная диагностика причин увеличения живота.Дифференциальная диагностика опухолей брюшной полости и забрю-шинного пространства начинается 
с пальпации и перкуссии. Они пред-полагают предварительную ориентировку в расположении 
опухоли, определение ее размеров, связи с брюшной стенкой, консистенции. Если 263 Раздел 4ребенок негативно относится к осмотру или болезненна пальпация живота, то необходимо прибегать 
к исследованию брюшной полости под наркозом.Неподвижность и небольшая смещаемость при пальпации харак-терны для опухолей забрюшинного 
пространства и аномалий развития почек (гидронефроз, подковообразная почка, дистопированная 
почка). Эти опухоли практически не смещаются при дыхании и перемене по¬ложения тела. По 
консистенции они обычно плотные, имеют овальную форму, болезненны или слабоболезненны. При 
гидронефротической трансформации почки отмечается эластическая консистенция «опу¬холи».Наиболее часто у юных пациенток обнаруживается дистопиро¬ванная почка, что относится к 
аномалиям расположения. Детским и подростковым гинекологам всегда следует помнить о 
возможности пояс¬ничной, подвздошной, тазовой и перекрестной дистопии. Поясничная дистопия 
почки реже, чем остальные формы, вызывает трудности дифференциальной диагностики, так как 
довольно редко сопрово-ждается осложненным течением — формированием гидронефроза с 
соответствующим увеличением почки, камнеобразованием с появлением болевого синдрома, 
пиелонефритом.При подвздошной (расположение почки ниже уровня подвздош-ной кости) и тазовой дистопии нередко 
возникает боль внизу живота, которая обычно связана с нарушением выведения мочи или 
воспалитель¬ным процессом в мочевых путях. Эти варианты аномалий расположения почки 
сопровождаются развитием гидронефроза, а двусторонняя тазовая дистопия — сращением смещенных 
почек. В таких случаях пальпация живота может создать иллюзию истинной опухоли, исходящей из 
матки или ее придатков.Сложность диагностики может возникнуть и при перекрестной дистопии почек. Однако смещение 
почки на противоположную сторону легко заподозрить, если на одной из сторон она не 
определяется.Дистопию почки не следует путать с ее патологической подвиж-ностью (нефроптозом), которая дает 
аналогичную картину боли в животе. Нефроптоз от дистопии отличается патологической смещае-
мостью почки, что определяется при пальпации живота в положении лежа и стоя и подтверждается 
при урологическом исследовании. Кроме того, для нефроптоза характерна почечная гипертензия. 
Перкуссия брюшной стенки при забрюшинных опухолях малоинформативна. Воспалительные заболевания женской половой сферы 264В ряде случаев удается определить притупление перкуторного звука, но это обычно не уточняет 
происхождения опухоли и ее характера.Кистозные удвоения кишечника занимают центральный или нижний этаж брюшной полости. Большинство 
кистозных удвоений локализуется в подвздошной кишке. Эти «опухоли» обычно имеют небольшой 
размер, круглую или овальную форму, легко перемещаются под пальцами пальпирующей руки. Иногда 
из-за растяжения брюшины в зоне кисты они слабоболезненны. У некоторых больных может 
наблю¬даться самостоятельное перемещение кисты в труднодоступные для пальпации отделы брюшной 
полости. В связи с этим при повторных осмотрах больной лечащим врачом или консультантами киста 
не обнаруживается. «Исчезновение» кисты может быть и в случаях непол-ного удвоения кишечника, 
если его содержимое опорожняется в просвет кишечной трубки. Перкуссией брюшной полости выявить 
зону притуп-ления звука над кистой практически невозможно. Кистозные удвоения кишечника 
определяют лишь при тщательной пальпации брюшной полости, обусловленной жалобами больной на 
периодическую присту¬пообразную боль в животе, или при развитии симптоматики кишечной 
непроходимости. Явления последней нередко самостоятельно разреша-ются, повторяясь неоднократно 
на протяжении длительного времени.Кисты сальника обычно развиваются медленно и достигают боль¬ших размеров. В связи с тем что 
стенки образований очень тонкие, опу-холь может принимать разнообразные формы, зависящие от 
положения тела, перераспределения давления в брюшной полости и внутри кисты. Поэтому при 
положении больной лежа на спине кисты сальника «распла-стываются» и, не имея четких очертаний, 
создают впечатление наличия выпота в брюшной полости. В положении на боку они перемещаются в 
одну часть живота, и тогда возникает ложное представление о перерас¬пределении свободной 
жидкости в брюшной полости. Перкуссия живота в таких случаях подтверждает притупление в 
отлогих отделах брюшной полости. Этот феномен служит причиной диагностических ошибок: мы 
наблюдали больных, которым в различных стационарах ошибочно про¬водили лапароцентез для 
эвакуации асцитической жидкости. В диффе-ренциальной диагностике между асцитом и кистой 
сальника ведущее значение имеет «симптом зыбления», получаемый при бимануальной пальпации или 
при поколачивании по передней брюшной стенке. Этот же признак является значимым в спорных 
случаях диагностики между кистами сальника и яичника. В отличие от первых, для последних 265 Раздел 4характерно высокое давление жидкости на стенки кисты, в результате чего их консистенция 
становится тугоэластической.Если киста сальника прорывается в свободную брюшную полость, то возникает резкая боль в животе 
и коллаптоидное состояние. Послед-нее может быть причиной диагностических ошибок и 
госпитализации больной в гинекологический стационар с подозрением на внутреннее кровотечение.Кисты брыжейки имеют более плотные стенки и очерченные границы. Располагаются они чаще 
центрально, легко смещаются при пальпации; при бимануальном исследовании нередко определяется 
«зыбление». Кисты брыжейки могут длительное время развиваться бессимптомно, и поэтому у 
некоторых детей обнаруживаются случайно. Однако у большинства пациенток кисты брыжейки впервые 
проявля-ются при осложнениях — сдавлении просвета кишки, завороте петли кишки, в брыжейке 
которой находится киста, нагноении или перфора-ции. В этих случаях может возникнуть 
необходимость в дифференциаль¬ной диагностике с осложненной кистой яичника. Обычно она не 
пред-ставляет трудностей, так как при кишечной непроходимости наблю¬дается серия приступов 
острой боли в животе, сопровождающейся рво-той, задержкой стула и газов, появлением на 
передней брюшной стенке контуров раздутых и перистальтирующих петель кишечника, быстрым 
развитием симптомов обезвоживания и интоксикации. В случае нагное-ния и перфорации кисты 
развивается клиническая картина перитонита. При этом важно не спутать пальпируемую кисту с 
аппендикулярным инфильтратом, который необходимо лечить консервативно. Для исклю¬чения ошибки 
больных следует обследовать под наркозом и per rectum, выявляя признак подвижности объемного 
образования, который отсут-ствует при аппендикулярных инфильтратах. К сожалению, и этот симп-
том может быть не абсолютным, так как воспаленная киста иногда формирует вокруг себя 
инфильтрат. В сомнительных случаях следует прибегать к лапаротомии.Следует подчеркнуть, что такие признаки непроходимости, как многократная рвота застойным 
содержимым, задержка стула и газов могут появиться при инвагинации в конце первых суток или 
позже. Чаши Клойбера при рентгенологическом обследовании также являются поздним признаком 
инвагинации. Поэтому при любом раннем симптоме с подозрением на инвагинацию проводят 
контрастирование толстой кишки газом или взвесью бария сульфата. В случае инвагинации конт- Воспалительные заболевания женской половой сферы 266растирующее вещество останавливается у головки инвагината и отоб-ражается в виде «клешни рака» 
или «кокарды».Заметное увеличение размеров живота может быть обусловлено разнообразными причинами. При 
симметричном увеличении следует думать о чрезмерном ожирении, беременности, асците или о 
большой опухоли брюшной полости. Асимметричное выпячивание живота бывает вызвано, главным 
образом, наличием опухоли (истинной или ложной); иногда опухоль симулируется чрезмерно 
переполненным моче¬вым пузырем.Распознавание избыточного накопления жира в подкожной клет-чатке живота как причины увеличения 
его размеров обычно не представ¬ляет особых трудностей; в ряде подобных случаев отмечается так 
назы-ваемый отвислый живот, объем которого может быть увеличен за счет метеоризма и, отчасти, 
за счет переполнения кишечника.Диагностика беременности более поздних сроков, ведущей к заметному увеличению размеров живота, 
также не сложна. При много-водии может оказаться весьма нелегким прощупывание частей плода, и 
в дифференциально-диагностическом отношении подчас бывает трудно отличить прогрессирующую 
беременность от пузырного заноса. Вопрос может быть решен с помощью УЗИ или определения титра 
гонадотро-пинов, количество которых в моче при пузырном заносе обычно значи¬тельно повышено.Известные трудности может представлять отличие беременной ма-тки от кистомы яичника, в 
особенности в тех случаях, когда не прослу-шивается сердцебиение плода или отчетливо не 
прощупываются его части. Проведение УЗИ, тщательный учет анамнестических данных, разрыхление 
шейки матки, гиперемия и сочность стенок влагалища, пульсация маточных сосудов, определяемая 
через боковые своды, увеличение пигментации ареол молочных желез позволяют правильно решить 
вопрос.Одной из частых причин значительного увеличения живота явля-ется асцит. Количество 
асцитической жидкости может достигать значительных размеров (10,0-20,0 л и больше). Асцит 
имеет различное происхождение. При асците сердечного происхождения отмечаются нарушения со 
стороны сердечно-сосудистой системы (декомпенсация), увеличение размеров печени, отечность 
нижних конечностей. При цир-розе печени нередко наблюдаются желтуха, желудочно-кишечные 
крово-течения, развитие коллатерального кровообращения. Асцит при туберку-лезном перитоните 
нарастает очень медленно; печень и селезенка не увеличены; отсутствуют изменения со стороны 
сердечно-сосудистой 267 Раздел 4системы; нередко отмечаются патологические изменения в легких, в плевре и половом аппарате. 
Туберкулезный перитонит чаще встречается в молодом возрасте, у подростков и даже у детей. 
Значительный асцит может появиться при диссеминации в брюшной полости злокачест-венной опухоли 
(метастазы при раке яичников или других органов брюшной полости, при саркоме, эмбриобластоме и 
др.). Асцит, подчас весьма значительный, наблюдается и при некоторых доброкачественных 
опухолях, в частности, при фиброме яичника; иногда он сопровождается гидротораксом (симптом 
Мейгса). Форма живота может существенно изменяться в зависимости от скопления в ней жидкости, 
развития гладкой или бугристой опухоли и др.Своеобразной причиной увеличения объема живота является накопление в нем густых тягучих 
желеобразных масс при муцинозных кистах. В подобных случаях нередко наблюдается равномерное 
уве¬личение живота без прощупывания какой-либо отчетливой опухоли. Но в отличие от изменений 
границ перкуторной тупости, характеризующих наличие свободной жидкости в животе, как это 
бывает при асците, при муцинозной кисте на большей части поверхности живота обнару-живается 
приглушенный или тупой звук, в то время как в отлогих местах справа или слева может отмечаться 
прояснение перкуторного звука, связанное со скоплением газов в неподвижной восходящей или 
нисходя-щей части толстых кишок. В то же время перкуссия средней части живо¬та и окружности 
пупка дает тупой звук, наподобие того, что определя-ется при больших опухолях, непосредственно 
прилегающих к брюшной стенке. При перемене положения больной границы тупости не меняются.При увеличении нижней части живота, когда отмечается выра-женное выпячивание передней брюшной 
стенки над лоном, всегда следует проверить, опорожнен ли мочевой пузырь, так как бывают случаи 
скопления в нем огромного количества мочи (до 2 л и более), что может симулировать наличие 
опухоли. При асимметричном выпя-чивании живота следует думать о наличии опухоли или об 
осумкованном скоплении жидкости (ложная опухоль, например, псевдокистома при осумкованном 
туберкулезном перитоните, эхинококк брюшной полости), о конгломерате кишечника и др. При 
кишечной непроходимости может наблюдаться асимметричное выпячивание брюшной стенки.Для распознавания фиброказеозной формы туберкулезного перитонита имеют значение нарушения 
функции кишечника; поносы, сменяющиеся запорами, тошнота, рвота, исхудание. Часто прощу- Воспалительные заболевания женской половой сферы 268пывается локализованная опухоль. Перкуссия обнаруживает зоны при-тупления, которые сменяются 
зонами тимпанита. При исследовании характерно отсутствие боли. При инкапсулированных формах 
фиб¬розного перитонита больные нередко жалуются на коликообразную боль и нарушения функции 
кишечника. Отмечаются признаки относительной непроходимости; нередко хорошо контурируется 
«опухоль», которая бывает относительно подвижной и имеет довольно плотную консистен-цию. 
Заслуживает внимания прогрессирующее исхудание.В случае эхинококковой инвазии органов брюшной полости при пальпации нередко определяется 
безболезненная масса, напоминающая кисту с неравномерной консистенцией, часто малоподвижная. В 
брюш-ной полости диагностируется асцит. Исследование крови показывает эозинофилию.С точки зрения дифференциальной диагностики большое зна-чение имеют анамнестические данные 
относительно времени появления и темпов развития увеличения живота (выявления опухоли), 
сопутствую-щих явлений в виде острой или тупой боли, нарушений проходимости кишечника, 
повышения температуры, нарушений общего состояния (отсутствие аппетита, исхудание на фоне 
увеличения живота) и др.Весьма важное значение имеют данные тщательного объектив¬ного исследования состояния органов 
брюшной полости, в особенности пальпации и перкуссии, дополненные исследованиями крови, мочи, 
асцитической жидкости. Характерны границы перкуторной тупости при большой кистоме, свободном 
или осумкованном асците. Высокое содер-жание в асцитической жидкости альбумина (до 50 г/л) и 
значительная примесь лейкоцитов свидетельствуют об экссудате. Спонтанная коагу-ляция, 
незначительное количество альбумина (до 15 г/л) и наличие эндотелиальных элементов с 
единичными лимфоцитами являются признаками транссудата. Произвольная коагуляция и обнаружение 
при цитологическом исследовании обильного количества лимфоцитов подозрительны относительно 
туберкулеза брюшины. Если содержание альбумина колеблется в пределах 15-45 мг/л, следует 
подумать об асците сердечного или печеночного происхождения и произвести дополни-тельное 
исследование состояния сердца и печени. Если произвольная коагуляция отсутствует или выражена 
слабо, а при исследовании осадка определяются эндотелиальные элементы, лимфоциты, 
полинуклеары, — подозрение на карциноматоз брюшины (в таких случаях необходимо детальное 
исследование, которое должно производиться опытным цитологом). 269 Раздел 4Общая дифференциальная диагностика опухолей живота. Приопределении наличия опухоли возникает ряд вопросов, требующих уточ-нения, а именно: находится 
ли опухоль в полости живота, в брюшной стенке или забрюшинно, каков ее характер, происхождение 
и подвиж-ность.Для решения этих вопросов следует исходить из следующих уста-новленных фактов. Опухоли брюшной 
стенки располагаются поверх-ностно, большей частью легко обнаруживаются при осмотре и довольно 
отчетливо пальпируются. При захватывании между пальцами складки брюшной стенки можно 
установить, что опухоль передвигается вместе с брюшной стенкой, то есть исходит из последней. 
Если придать больной возвышенное лежачее положение, то при дыхательных экскурсиях опу¬холь не 
опускается и не поднимается (что свойственно внутрибрюшин-ным опухолям), а передвигается сзади 
наперед и спереди назад вместе с перемещающейся брюшной стенкой. При более глубоком 
распо¬ложении опухоли брюшной стенки в мышечном слое или непо-средственно впереди брюшины она 
при сокращении мышц живота фиксируется и хуже прощупывается, не исчезая, однако, вовсе, как 
это свойственно опухолям брюшной полости.При перкуссии опухоли брюшной стенки в большинстве случаев дают притуплённый или тупой звук, 
за исключением грыж и газовых абсцессов, дающих тимпанический или тупотимпанический звук. 
Грыжи распознаются по характерному размещению в определенных местах (пупок, белая линия 
живота, паховая область, бедренный треугольник), а в случае межмышечного расположения — по 
изменению плотности при волевом сокращении мышц брюшного пресса. При газовых и про¬стых 
абсцессах мышц брюшной стенки определяются флюктуации, ин-фильтрация вокруг абсцесса, а иногда 
— покраснение кожи над ними.Дифференциальный диагноз между опухолью брюшной стенки и брюшной полости может оказаться 
значительно затрудненным, если воспалительный процесс вокруг опухоли переходит на брюшину и 
обра-зуются сращения с органами живота. В ряде случаев большое диагно-стическое значение может 
иметь УЗИ. Что касается забрюшинной лока-лизации опухолей, то характерными чертами последних 
являются их глубокое расположение в брюшной полости, тесное соприкосновение с ее задней 
стенкой, расположение впереди опухоли желудка или кишеч-ника, а также ограниченная пассивная 
дыхательная смещаемость. Заб-рюшинные опухоли обычно имеют широкое основание и при даль- Воспалительные заболевания женской половой сферы 270нейшем росте оказывают давление на окружающие органы. Находясь вблизи нервных стволов или 
корешков нервов, они подчас вызывают жестокую боль вследствие давления, а иногда разрушают 
позвоночник и вызывают компрессию спинного мозга. Располагаясь по соседству с кровеносными 
сосудами и оказывая на них давление, забрюшинные опухоли могут провоцировать ряд циркуляторных 
расстройств (чаще всего это касается таких сосудов, как нижняя полая вена, воротная вена и 
др.) с последовательным развитием коллатерального кровообращения. При давлении на нижнюю полую 
вену обнаруживаются цианоз и отек нижних конечностей, а иногда и стенок живота. При нарушении 
на почве давления воротного кровообращения происходит скопление асцетиче-ской жидкости, 
приобретающее подчас хилезный характер в случае сдавливания крупных лимфатических сосудов.Что же касается перкуторных данных, то из-за наличия впереди опухоли полых органов, содержащих 
газ, забрюшинные опухоли дают при выстукивании спереди тимпанический или несколько приглушен-
ный тимпанический звук. Однако при очень больших размерах забрю¬шинные опухоли начинают 
частично соприкасаться с передней брюш-ной стенкой, благодаря раздвиганию брюшнополостных 
органов в стороны; тогда на ограниченном пространстве получается тупой пер¬куторный звук. 
Располагаясь позадибрюшинно, эти опухоли мало смещаются при дыхательных экскурсиях диафрагмы, 
в отличие от внутрибрюшинных опухолей. Однако это в основном относится к опухолям, исходящим 
из фасций, костей, лимфатических узлов, мышц и забрюшинной клетчатки, в то время как опухоли, 
выросшие из брыжейки или забрюшинных органов, могут быть удовлетворительно или даже хорошо 
подвижными, в особенности, если они достигли средней величины и расположены вблизи диафрагмы. 
В таком случае нередко отмечается отчетливое передвижение их вниз при вдохе и вверх при 
выдохе. Следует иметь в виду, что опухоли средней величины нередко растягивают свой 
фиксирующий аппарат, что может привести к увеличению как их подвижности при дыхании, так и 
пассивной смещаемости. В особенности это относится к опухолям почки средней величины. Они 
бывают настолько подвижны, что их можно перемещать в противоположную сторону брюшной полости и 
передвигать значи-тельно книзу и кверху.При дифференциальной диагностике следует четко представлять нормальные топографо-анатомические 
отношения органов брюшной 271 Раздел 4полости. При нормальном тонусе брюшного пресса и правильном развитии органов брюшной полости в 
условиях обычного внутрибрю-шинного давления в надчревной области расположены печень и желч-
ный пузырь, желудок, малый сальник, двенадцатиперстная кишка, a. coliaca, нижняя полая вена и 
plexus coeliacus. В правой подреберной области находятся: большая часть печени, правосторонняя 
флексура толстой кишки и правая почка с надпочечником; в левой подреберной области — часть 
левой доли печени, желудок, селезенка, левосторон-няя флексура толстой кишки, хвост 
поджелудочной железы и частично левая почка с надпочечником. В пупочной области расположены 
тонкие кишки, покрытые большим сальником, желудок, поджелудочная железа, брыжейка тонких 
кишок, поперечная ободочная кишка, частично почки с почечными лоханками, аорта и нижняя полая 
вена. В правом боковом отделе живота расположены восходящая толстая кишка, иногда петли тонких 
кишок и отчасти правая почка; в левой боковой области живо-та — нисходящая толстая кишка, 
иногда петли тонких кишок и отчасти левая почка. В правой подвздошной области находятся слепая 
кишка с червеобразным отростком и близлежащая часть тонкой кишки, в левой подвздошной области 
— сигмовидная флексура. В надлобковой области расположены тонкие кишки, мочевой пузырь (при 
его переполнении мочой), при беременности около трех месяцев и больше — беременная матка.В случае растяжения брюшного пресса и связок, прикрепляющих органы, при изменении под влиянием 
разнообразных процессов вели-чины и объема самих органов, а также при изменении внутрибрюшного 
давления вышеуказанное расположение органов брюшной полости может быть значительно нарушено. В 
первую очередь, это касается тех органов, которые физиологически наиболее подвижны или, в силу 
своего естественного назначения, меняют величину, форму и положение (напри-мер, желудок, 
кишечник). Об этом необходимо помнить, так как не только эти органы, но и исходящие из них 
опухоли могут быть обнару-живаемы совсем не в тех областях, где их можно было бы ожидать на 
основании вышеприведенной топографии.Расположенные в брюшной полости опухоли легче и отчетливее поддаются пальпации, чем 
забрюшинные опухоли той же величины. Они обладают значительно большей дыхательной 
подвижностью, в особенности, если находятся недалеко от диафрагмы. Это касается опу-холей, 
исходящих из печени, желудка, селезенки, опухолей поперечной Воспалительные заболевания женской половой сферы 272ободочной кишки и сальника, в случае отсутствия сращений с париеталь-ной брюшиной. Опухоли, 
расположенные ближе к тазу, обладают значительно меньшей дыхательной подвижностью.При исследовании степени перемещаемости опухоли в стороны определяют ее пассивную подвижность. 
Последняя тем больше, чем больше нормальная подвижность органа, из которого исходит опухоль. 
Наибольшей пассивной подвижностью обладают опухоли, исходящие из поперечной ободочной, 
сигмовидной кишки, тонких кишок, большого сальника и брыжейки. Так называемая ручная 
подвижность в значитель¬ной мере зависит от величины опухоли: чем больше опухоль, тем менее 
она подвижна. Немалое значение с этой точки зрения имеют и брюшин-ные спайки. В ряде случаев 
растущие опухоли растягивают прикреп-ляющие связочные аппараты органов, и ограниченно 
подвижный орган при развитии в нем опухоли может стать довольно подвижным. Опухоли, исходящие 
из внутренних половых органов (например, из яичников, фаллопиевых труб, иногда субсерозные 
фибромы матки), при свободном росте «приобретают» ножку, благодаря которой могут совершать 
иногда очень значительные экскурсии.Опухоли, связанные с кишечником, могут обнаруживать отчет-ливую самостоятельную 
перемещаемость, зависящую как от условий внутрибрюшного давления, так и от перистальтики 
кишок. Благодаря этому они могут менять свое местоположение в брюшной полости (в особенности, 
опухоли поперечной ободочной кишки и тонких кишок).Принимая во внимание топографо-анатомические отношения, следует иметь в виду, что образование 
воспалительного процесса вокруг опухоли, прорастание ее, атипичное расположение органа, 
значительная величина опухоли и др. могут настолько изменять характерные свойства опухоли, что 
исчезает возможность определить, из какого органа она исходит, располагается ли она 
внутрибрюшинно или забрюшинно и т. д. К тому же следует учитывать, что толщина брюшной стенки 
и степень развития ее мускулатуры существенно отражаются на пальпаторных ощущениях 
исследующего лица. Поскольку эти ощущения всегда субъективны, не приходится удивляться 
расхождениям, которые обна-руживаются при операции или на секции, по сравнению с данными, 
полученными при первоначальном исследовании. Опухоли могут оказаться иной формы, чем 
предполагалось, иной консистенции или величины, более бугристыми и т. д.При определении характера опухоли большое значение имеет установление степени ее подвижности, 
постоянства или изменчивости 273 Раздел 4ее консистенции, наличия или отсутствия флюктуации и др. Наибольшей плотностью отличаются 
фибромы (фибросаркомы) и раковые новообра-зования (например, первичный рак яичника, 
метастатический рак яич-ников, т. е. опухоль Крукенберга); мягкая консистенция свойственна 
липомам и некоторым видам сарком; гематомы, а также каловые опухоли отличаются тестоватой 
консистенцией. Более мягкую консистенцию имеют тонкостенные кисты с ненапряженными стенками, 
размягченные воспалительные экссудаты, нагноившиеся выпоты. Если опухоль при пальпации меняет 
свои размеры и консистенцию, это свидетельствует о том, что она связана с органом, который 
может сокращаться, например, с желудком или кишками. Если внутри «опухоли» имеется достаточно 
газа, а стенки ее напряжены (например, перекрученная петля кишок), то при перкуссии обычно 
отмечается ясный или приглушенный тимпа-нический звук. Флюктуация или зыбление свидетельствует 
о наличии в опухоли жидкого содержимого. Для так называемых каловых опухолей характерно 
расположение их в толстых кишках, в особенности в сигме. Нередки их множественность, овально-
цилиндрическая или сфери-ческая форма и изменение конфигурации при разминании между паль¬цами. 
Переполнение каловыми массами прямой кишки может симули-ровать опухоли, исходящие из матки 
(позадишеечную фиброму), иногда опухоль яичника, параметрит и т. п. В таких случаях необходимо 
повтор-ное исследование после опорожнения кишечника.Опухоли в брюшной полости большей частью безболезненны, но при развитии в них или вокруг них 
воспалительного процесса, а также при растяжении пристеночной брюшины или подбрюшинной 
клетчатки может возникать боль.Таким образом, при распознавании опухоли живота необходимо соблюдать следующую 
последовательность:1) обнаружение опухоли в брюшной полости при помощи пальпации;2) установление ее локализации на основании ее местоположения и подвижности;3) изучение ее характера и природы;4) выяснение отношения опухоли к органам брюшной полости и, по возможности, точное 
определение, из какого органа (или ткани) опухоль исходит;5) определение влияния опухоли н

Содержание витаминов в продуктах питания


Детский-гинеколог.рф© 2018
Конструктор сайтов - uCoz

© dginekolog

© детский-гинеколог.рф

    детский гинеколог

Конструктор сайтов - uCoz